Amaril M 2 mq / 500 mq N30 tablet

AMARİL M 2 mq/500 mq örtüklü tabletlər

AMARYL® M
Beynəlxalq patentləşdirilməmiş adı: Glimepiride + Metformin

Tərkibi

təsiredici maddələr: 1 tabletin tərkibində 2 mq mikronlaşdırılmış qlimepirid, 500 mq metformin hidroxlorid vardır.
Köməkedici maddələr: laktoza monohidrat, natrium nişastaqlikolyatı, povidon K-30, mikrokristallik selüloza PH-102, krospovidon, maqnezium stearat.
Örtük: hipromelloza, polietilenqlikol 6000, titanum dioksid (E171), karnaub mumu.

Təsviri

Tabletlər 2 mq + 500 mq

Bir tərəfində HD250 oyması, digər tərəfində isə ayırıcı xətti olan ağ rəngli qabıq örtüklü ikitərəfli qabarıq girdə tabletlərdir.

Farmakoterapevtik qrupu

Peroral qəbul üçün kombinəolunmuş hipoqlikemik vasitə (biquanid + sulfonil sidik cövhəri törəməsi).
ATK kodu: A10BD02.

Farmakoloji xüsusiyyətləri

Farmakodinamikası

Amaril M preparatı tərkibində qlimepirid və metformin olan kombinəolunmuş hipoqlikemik vasitədir.

Qlimepiridin farmakodinamikası

Amaril M preparatının aktiv maddələrindən biri olan qlimepirid III nəsil sulfonil sidik cövhəri törəməsi olub, peroral qəbul üçün nəzərdə tutulmuş hipoqlikemik vasitədir.
Qlimepirid mədəaltı vəzinin beta-hüceyrələrindən insulinin azad olunmasını gücləndirir (pankreatik təsir), periferik toxumaların (əzələ və piy) endogen insulinə qarşı həssaslığını yaxşılaşdırır (ekstrapankreatik təsir).

İnsulin sekresiyasına təsiri

Sulfonil sidik cövhəri törəmələri beta-hüceyrələrinin membranlarında olan ATF-həssas kalium kanallarını bağlayaraq insulinin sekresiyasını yüksəldir. Kalium kanallarını bağlayaraq, sulfonil sidik cövhəri törəmələri beta-hüceyrələrinin depolyarizasiyasına səbəb olur və nəticədə kalsium kanalları açılır və kalsium hüceyrəyə daxil olur. Qlimepirid, mədəaltı vəzinin beta-hüceyrələrinin zülalı (mol.çəkisi 65kD/SURX) ilə yüksək mübadilə sürəti ilə birləşir və ayrılır. Həmin zülal ATF-həssas kalium kanalları ilə bağlıdır, lakin sulfonil sidik cövhəri törəmələrinin birləşdiyi yeri ilə fərqlənir (mol.çəkisi 140 kD/SUR1 olan zülal).
Göstərilən proses insulinin ekzositoz yolu ilə azad olunmasına gətirib çıxardır, azad olunan insulinin miqdarı II nəsil sulfonil sidik cövhəri törəmələri (məsələn, qlibenklamid) ilə müqayisədə nəzərəçarpan dərəcədə aşağıdır.

Ekstrapankreatik aktivlik

Qlimepirid, ənənəvi sulfonil sidik cövhəri törəmələri olduğu kimi, lakin daha yüksək dərəcədə, nəzərə çarpan ekstrapankreatik effektlərə malikdir (insulinrezistentliyi azaldır, antiaterogen, antiaqreqant və antioksidant təsirlər).
Qlükozanın periferik toxumalar (əzələ və piy) ilə mənimsənilməsi hüceyrə membranlarında yerləşən xüsusi nəqledici proteinlər (QLUT1 və QLUT4) vasitəsi ilə həyata keçirilir. 2-ci tip şəkərli diabet zamanı qlükozanın həmin toxumalara nəqli qlükoza mənimsənilməsinin məhdudlaşdırılmış sürətli mərhələsidir. Qlimepirid, qlükozanı nəql edən molekulların (QLUT1 və QLUT4) miqdarını və aktivliyini tez bir zamanda yüksəldərək qlükozanın periferik toxumalar ilə mənimsənilmə dərəcəsini yüksəldir.
Qlimepirid kardiomiositlərin ATF-həssas kalium kanallarına daha zəif inhibisiyaedici təsir göstərir. Qlimepiridin qəbulu zamanı miokardın işemiyaya metabolik adaptasiya qabiliyyəti saxlanılır.
Qlimepirid fosfolipaza C aktivliyini gücləndirir, nəticədə əzələ və piy hüceyrələrində kalsiumun hüceyrədaxili konsentrasiyası azalır, proteinkinaza A aktivliyi zəifləyir ki, bu da qlükoza metabolizminin güclənməsinə səbəb olur.
Qlimepirid qlükoneogenezi ləngidən fruktozo-2,6-bifosfatın konsentrasiyasını yüksəldərək qlükozanın qaraciyərdən çaxmasını ləngidir.
Qlimepirid siklooksigenazanı seçici olaraq yatırdır və araxidon turşusunun trombositlərin aqreqasiyasının mühüm endogen faktoru olan tromboksan A2 faktoruna çevirilməsini ləngidir.
Qlimepirid lipidlərin konsentrasiyasını azaldaraq, lipidlərin peroksid oksidləşməsini zəiflədərək antiaterogen təsir göstərir.
Qlimepirid endogen α-tokoferolun konsentrasiyasını, katalaza, qlutationperoksidaza və superoksiddismutazanın aktivliyini yüksəldir ki, bu da 2-ci tip şəkərli diabet ilə pasiyentlərin orqanizmində daim mövcud olan oksidativ stressin dərəcəsinin azalmasına səbəb olur.

Metforminin farmakodinamikası

Metformin biquanidlər qrupundan olan hipoqlikemik vasitədir. Onun hipoqlikemik təsiri yalnız insulinin sekresiyasının (aşağı da olsa) saxlanılması şərti ilə mümkündür. Metformin mədəaltı vəzinin beta-hücəyrələrinə təsir göstərmir və insulinin sekresiyasını gücləndirmir. Terapevtik dozalarda metformin hipoqlikemiyanın inkişafına səbəb olmur. Metforminin təsir mexanizmi tam tədqiq olunmayıb. Ehtimal olunur ki, metformin insulinin effektlərini gücləndirə bilər və ya periferik reseptorlar zonasında inuslinin effektlərini gücləndirə bilər. Metformin hüceyrə membranlarının üzərində olan insulin reseptorlarının miqdarını çoxaldaraq toxumaların insulinə qarşı həssaslığını yüksəldir. Bundan başqa, metformin, qaraciyərdə qlükoneogenezi ləngidir, sərbəst yağ turşularının əmələ gəlməsini və yağların oksidləşməsini azaldır, qanda triqliseridlərin (TQ), aşağı sıxlığı olan lipoproteinlərin (ASLP) və çox aşağı sıxlığı olan lipoproteinlərin (ÇASLP) konsentrasiyasını azaldır. Metfromin iştahı və bağırsaqda karbohidratların absorbsiyasını əhəmiyyətsiz dərəcədə zəiflədir. Metfromin plazminogenin toxuma aktivatorunun inhibitorunun aktivliyini zəiflədərək qanın fibrinolitik xüsusiyyətlərini yaxşılaşdırır.

Farmakokinetikası

Qlimepiridin farmakokinetikası

4 mq gündəlik dozada təkrar qəbulu zamanı qlimepiridin qan zərdabında maksimal dozası (Сmах) təxminən 2,5 saatdan sonra əldə edilir və orta hesabla 309 nq/ml təşkil edir; qlimepiridin dozası və maksimal plazma konsentrasiyası (Сmах) arasında və, həmçinin doza və “konsentrasiya-vaxt” əyrinin altındakı sahənin (AUC) arasında xətti nisbət mövcuddur.
Qlimepiridin daxilə qəbulu zamanı onun biomənimsənilməsi tam olur. Qida qəbulu preparatın sorulmasına nəzərə çarpan dərəcədə təsir göstərmir, lakin absorbsiyasının sürətini cüzi olaraq azaldır.
Qlimepiridin paylanma həcmi çox aşağı (təxminən 8,8 l) olub, təxminən albuminin paylanma həcminə bərabərdir; plazma zülalları ilə birləşmə dərəcəsi yüksəkdir (99%-dən yuxarı), klirensi isə aşağıdır (təxminən 48 ml/dəq). Preparatın birdəfəli daxilə qəbulundan sonra qəbul edilmiş dozanın 58%-i böyrəklər (metabolitlər şəkilində), 35%-i isə bağırsaq vasitəsi xaric edilir.
Preparatın təkrar qəbulu zamanı zərdab konsentrasiyaları əsasında müəyyən edilən orta yarımxaricolma dövrü təxminən 5-8 saat təşkil edir. Yüksək dozaların qəbulundan sonra yarımxaricolma dövrünün bir qədər uzanması qeyd olunur.
Sidikdə və nəcisdə iki qeyri-aktiv metabolit aşkarlanır. Hər ikisi qaraciyərdə metabolizm nəticəsində əmələ gəlir, biri hidroksidləşmə, digəri isə karboksilləşmə yolu ilə. Qlimepiridin daxilə qəbulundan sonra həmin metabolitlərin yarımxaricolma dövrü müvafiq olaraq 3-5 və 5-6 saat təşkil edir.
Qlimepirid ana südünə nüfuz edir və plasentar baryerdən keçir. Preparatın hemato-ensefalik baryerdən keçmə dərəcəsi zəifdir.
Qlimepiridin birdəfəli və təkrar (gündə 2 dəfə) qəbullarının müqayisəsi zamanı farmakokinetik göstəricilərdə nəzərə çarpan fərq aşkar olunmamışdır. Preparatın nəzərə çarpan dərəcədə toplanması qeyd olunmur.
Müxtəlif cinsiyyət və yaş qrupuna aid olan pasiyentlərdə qlimepiridin farmakokinetik xüsusiyyətləri eyni olmuşdur. Böyrək funksiyasının pozulması ilə (kreatininin aşağı klirensi ilə) pasiyentlərdə qlimepiridin klirensinin yüksəlməsinə və onun qan zərdabında orta konsentrasiyasının azalmasına meyllilik qeyd olunur ki, bu da preparatın zülal ilə birləşməsinin aşağı səviyyəsi sayəsində onun tez bir zamanda xaric olması ilə bağlıdır. Beləliklə, qeyd olunan pasiyentlər qrupunda preparatın toplanmasının əlavə riski qeyd olunmur.

Metforminin farmakokinetikası

Daxilə qəbul olunduqdan sonra metformin demək olar ki tam şəkildə mədə-bağırsaq traktından absorbsiya olunur. Mütləq biomənimsənilməsi 50-60% təşkil edir. Cmax orta hesabla 2 mkq/ml təşkil edir və 2,5 saatdan sonra əldə edilir. Qida qəbulu ilə yanaşı istifadəsi zamanı metforminin absorbsiyası azalır və ləngiyir.
Metfromin tez bir zamanda toxumalara paylanır, qan plazmasının zülalları ilə demək olar ki birləşmir. Metabolizmə zəif dərəcədə uğrayır və böyrəklər ilə xaric edilir. Sağlam könüllülərdə klirensi 440 ml/dəq təşkil edir (kreatininin klirensi ilə müqayisədə 4 dəfə daha yüksək) ki, bu da metforminin kanalcıq sekresiyasına aktiv şəkildə uğradığını göstərir. Yarımxaricolma dövrü təxminən 6,5 saat təşkil edir. Böyrək çatışmazlığı zamanı metforminin kumulyasiya riski yaranır.

Qlimepirid və metforminin fiksə olunmuş dozaları ilə Amaril M preparatının farmakokinetikası

Fiksə olunmuş dozaları ilə (qlimepirid 2 mq+ metformin 500 mq) Amaril M kombinəolunmuş preparatın qəbulu zamanı həmin kombinasiyanın ayrı preparatlar şəkilində (qlimepirid tableti 2 mq və metformin tableti 500 mq) qəbulu zamanı həmin göstəricilər ilə müqayisədə Cmax və AUC göstəriciləri bioekvivalentlik meyarlarına uyğundur.
Bundan başqa, kombinəolunmuş preparatlarda metforminin dozası dəyişilmədən (500 mq) qlimepiridin dozasının 1 mq-dan 2 mq-a qədər artırılması zamanı qlimepiridin Cmax və AUC göstəricilərinin dozadan mütənasib qaydada asılı yüksəlməsi göstərilmişdir.
Bundan başqa, Amaril M 1 mq + 500 mq preparatını qəbul edən və Amaril M 2 mq + 500 mq preparatını qəbul edən pasiyentlərdə preparatın təhlükəsizliyinə (arzuolunmaz effektlərin profili daxil olmaqla) dair heç bir əhəmiyyətli fərq qeydə alınmamışdır.

İstifadəsinə göstərişlər

2-ci tip şəkərli diabetin müalicəsi (pəhrizə, fiziki yüklənməyə və bədən çəkisinin azalmasına əlavə olaraq):
– qlikemik nəzarətin qlimepirid və ya metformin ilə monoterapiya yolu ilə əldə edilməsi mümkün olmadığı halda;
– qlimepiridin və ya metforminin monopreparatları ilə kombinəolunmuş müalicənin Amaril M kombinəolunmuş preparatın qəbulu ilə əvəz edilməsi zamanı.

Əks göstərişlər

– 1-ci tip şəkərli diabet.
– Diabetik ketoasidoz, həmçinin anamnezdə, diabetik koma və prekoma, kəskin və ya xroniki metabolik asidoz.
– Sulfonil sidik cövhəri törəmələrinə, sulfanilamid preparatlarına və ya biquanidlərə, həmçinin preparatın istənilən köməkçi maddələriə qarşı yüksək həssaslıq.
– Qaraciyər funksiyasının ağır pozulmaları (istifadə təcrübəsinin mövcud olmaması; həmin pasiyentlərdə müvafiq qlikemik nəzarətin təmin edilməsi üçün insulin ilə müalicənin aparılması tələb olunur).
– Hemodializdə olan pasiyentlər (istifadə təcrübəsinin mövcud olmaması).
– Böyrək çatışmazlığı və böyrək funksiyasının pozulması (kreatininin qan plazmasında konsentrasiyası: ≥ 1,5 mq/dl (135 mkm/l) kişilərdə və ≥1,2 mq/dl (110 mkmol/l) qadınlarda) və ya kreatinin klirensinin azalması (laktoasidozun və metforminin digər əlavə təsirlərinin inkişafının yüksək riski).
– Böyrək funksiyasının pozulması ilə müşayiət oluna bilən kəskin vəziyyətlər (dehidratasiya, ağır infeksiyalar, şok, yod tərkibli kontrast maddələrin venadaxili yeridilməsi (“Xüsusi göstərişlər” bölməsinə bax).
– Toxumalarda hipoksiyanın inkişafına səbəb ola bilən kəskin və xroniki xəstəliklər
– Laktoasidozun inkişafına meyllilik, anamnezdə laktoasidoz
– Stress vəziyyətləri (ağır travmalar, yanıqlar, cərrahi müdaxilələr, yüksək hərarət ilə müşayiət olunan ağır infeksiyalar, septisemiya).
– Qüvvətdən düşmə, aclıq çəkmə, hipokalorili pəhrizə riayət edilmə (<1000 kkal/gün).
– Mədə-bağırsaq traktında qidanın və dərman preparatlarının sorulmasının pozulması (bağırsaq keçməməzliyi, parezi, diareya, qusma zamanı).
– Xroniki alkoqolizm, kəskin alkoqol intoksikasiyası.
– Laktoza çatışmazlığı, qalakrozaya qarşı dözümsüzlük, qlükozo-qalaktoz malabsorbsiya.
– Hamiləlik, hamiləliyin planlaşdırılması.
– Ana südü ilə qidalandırma dövrü.
– Uşaqlar və 18 yaşa qədər yeniyetmələr (kliniki istifadəsinin təcrübəsinin məhdudluğu).

Xüsusi göstərişlər və ehtiyat tədbirləri

Müalicənin effektivliyinin nəzarəti

Istənilən hipoqlikemik müalicənin effektivliyini qiymətləndirmək üçün qanda qlükozanın və qlikolizləşdirilmiş hemoqlobinin konsentrasiyasın müntəzəm qaydada yoxlanılmalıdır. Müalicənin əsas məqsədi həmin göstəricilərin tənzimlənməsidir. Qlikolizləşdirilmiş hemoqlobinin konsentrasiyası qlikemik nəzarətin qiymətləndirilməsinə imkan yaradır.

Laktoasidoz

Laktoasidoz nadir, lakin ağır (müvafiq müalicə aparılmadığı halda yüksək ölüm faizi ilə) metabolik fəsadlardan biri olub, müalicə zamanı metforminin toplanması nəticəsində inkişaf edir. Metformin qəbul edən pasiyentlərdə qeydiyyata alınmış hadisələrin rast gəlinmə tezliyi çox aşağıdır (1000 pasiyent-ilə 0,03 hadisə). Qeydiyyata alınmış laktoasidoz halları, əsasən, əhəmiyyətli dərəcəli böyrək çatışmazlığı, həmçinin böyrəklərin anadangəlmə xəstəlikləri və böyrəklərin hipoperfuziyası ilə müşayiət olunan şəkərli diabetli pasiyentlərdə rast gəlinirdi; çox vaxt həmin pasiyentlərdə medikamentoz və/və ya cərrahi müalicəni tələb edən çoxsaylı yanaşı vəziyyətlər müşahidə olunurdu.
Laktoasidozun inkişafı riski böyrək funksiyasının pozulmasının dərəcəsi və, həmçinin yaş ilə əlaqəlidir. Metforminin qəbulu zamanı laktoasidozun inkişaf etmə ehtimalını böyrək funksiyasının müntəzəm qaydada nəzarəti və metforminin minimal effektiv dozalarının istifadəsi yolu ilə əhəmiyyətli dərəcədə azaltmaq olar. Laktoasidozun inkişafı tezliyi pasiyentlərdə laktoasidoz inkişafının digər əlaqəli risk faktorlarının (məsələn, pis nəzarət olunan şəkərli diabet, ketoasidoz, uzunmüddətli aclıq çəkmə, etanol tərkibli içkilərin intensiv qəbulu, qaraciyər çatışmazlığı və toxumaların hipoksiyası ilə müşayiət olunan vəziyyətlər) mövcudluğunun qiymətləndirilməsi nəticəsində azaldıla bilər.

Laktoasidozun diaqnostikası

Laktoasdozun əsas simptomları – asidotik təngnəfəslik, qarında ağrılar və hipertermiya, komanın inkişafı. Laborator göstəricilər – qanda laktatın səviyyəsinin yüksəlməsi (>5 mmol/l), qanın pH azalması, anion çatışmazlığının və laktat/piruvat nisbətinin artması ilə müşayiət olunan su-elektrolit tarazlığının pozulması. Laktoasidozun inkişafının səbəbi metformin olduğu hallarda, metforminin plazma konsentrasiyası, adətən, >5mkq/ml təşkil edir. Laktoasidozun inkişafına şübhə olduğu halda metforminin qəbulu dərhal dayandırılmalı və pasiyent təcili hospitalizasiya olunmalıdır.
Qaraciyər funksiyasının pozulması laktatın xaric edilməsini əhəmiyyətli dərəcədə məhdudlaşdıra bilər, bu səbəbdən qaraciyər xəstəliklərinin kliniki və ya laborator əlamətləri ilə pasiyentlər Amaril M preparatının qəbulundan qaçınmalıdır.
Bundan başqa, yodtərkibli contrast maddələrin damardaxili yeridilməsi ilə müşayiət olunan rentgenoloji müayinələrin və cərrahi müdaxilələrin aparılmasından əvvəl Amaril M preparatının qəbulu müvəqqəti olaraq dayandırılmalıdır. Ümumi anesteziyanın istifadəsi ilə aparılan cərrahi müdaxilələr zamanı metforminin qəbulu əməliyyatdan 48 saat əvvəl və 48 saat sonra müddətində dayandırılmalıdır.
Çox vaxt laktoasidoz tədricən inkişaf edir və yalnız pis əhval-ruhiyyə, mialgiya, tənəffüs pozulması, güclənən yuxululuq və mədə-bağırsaq traktı tərəfindən qeyri-spesifik pozulmalar kimi qeyri-spesifik simptomlar ilə özünü biruzə verir. Daha güclü asidoz hipotermiya, arterial təzyiqin enməsi və rezistent bradikardiya ilə özünü biruzə verə bilər. Həm pasiyent, həm də müalicə həkimi həmin simptomların nə dərəcədə əhəmiyyətli ola biləcəyini bilməlidir. Pasiyent həmin simptomların yaranması haqqda müalicə həkimini məlumatlandırmalıdır. Laktoasidoz diaqnozunun dəqiqləşdirilməsi üçün qanda elektrolitlər və ketonların, qlükozanın, laktat və metforminin konsentrasiyası, pH təyin edilməlidir. Metformini qəbul edən pasiyentlərdə acqarına venoz qanda normanın yuxarı həddindən yüksək olan laktatın plazma konsentrasiyası (lakin, 5 mmol/l-dən aşağı) laktoasidoz əlaməti olmaya da bilər. Həmin göstəricinin yüksəlməsi yaxşı nəzarət olunmayan şəkərli diabet və ya piylənmə, intensiv fiziki yüklənmə və qanın analiz üçün götürülməsi zamanı texniki səhvlər kimi digər mexanizmlər ilə bağlı ola bilər.
Metabolik asidozu olan şəkərli diabetli pasiyentdə ketosidoz (ketonuriya və ketonemiya) olmadığı halda laktoasidozun mövcudluğu ehtimal oluna bilər. Laktoasidoz stasionar müalicəni tələb edən kritik vəziyyətdir. Laktoasidoz diaqnozu təsdiqləndiyi halda Amaril M preparatının qəbulu dərhal dayandırılmalı və ümumi saxlayıcı tədbirlər aparılmalıdır. Metformin qandan dializ vasitəsi ilə xaric edilir (klirens 170ml/dəq), bu səbəbdən hemodinamik pozulmalar olmadığı halda toplanmış metformin və laktatın xaric edilməsi üçün təcili hemodializin aparılması tövsiyə olunur. Aparılan tədbirlər çox vaxt simptomların tez bir zamanda aradan qaldırılmasına və pasiyentin sağalmasına səbəb olur.

Hipoqlikemiya

Müalicənin ilk həftələrində, hipoqlikemiyanın inkişafı riski mövcud olduğu üçün, pasiyentin vəziyyətinin ciddi monitorinqinin aparılması tələb olunur, xüsusilə də riskin yüksək olduğu hallarda (istəyi və ya qabiliyyəti olmaması səbəbdən həkimin tövsiyələrinə riayət etməyən pasiyentlərdə, daha çox ahıl yaşlı pasiyentlərdə; kifayət qədər qida qəbul olunmadığı halda, qeyri-müntəzəm qida qəbulu zamanı, qida qəbulunun ötürülməsi zamanı; fiziki yüklənmənin və karbohidratların qəbulu arasında qeyriuyğunsuzluq zamanı; pəhrizin dəyişilməsi zamanı; alkoqol içkilərin qəbulu zamanı, xüsusilə də qida qəbulunun ötürülməsi ilə yanaşı; böyrək funksiyasının pozulması zamanı; qaraciyər funksiyasının ağır pozulmaları zamanı; qlimepiridin doza həddinin aşılması zamanı, endokrin sisteminin bəzi kompensə olunmamış pozulmaları (məsələn, qalxanabənzər vəzinin funksiyasının bəzi pozulmaları və hipofizin ön payının və ya böyrəküstü vəzi qabığının hormonlarının çatışmazlığı); karbohidratlar mübadiləsinə təsir göstərən bir sıra digər dərman preparatlarının yanaşı istifadəsi zamanı (“Digər dərman vasitələri ilə qarşılıqlı təsiri” bölməsinə bax), qlimepiridin göstəriş olmadan istifadəsi.
Qeyd olunan hallarda qanda qlükoza səviyyəsinin ciddi monitorinqinin aparılması tələb olunur. Pasiyent qeyd olunan risk faktorları və hipoqlikemiya simptomları haqqında müalicə həkiminə məlumat verməlidir. Hipoqlikemiyanın risk faktorları mövcud olduğu halda həmin preparatın dozasının və ya ümumiyyətlə müalicənin tənzimlənməsi tələb oluna bilər. Hər dəfə müalicə zamanı hər hansı bir xəstəlik inkişaf etdiyi halda və ya pasiyentin həyat tərzi dəyişdiyi halda qeyd olunan yanaşmadan istifadə edilir.
Hipoqlikemiya tədricən inkişaf etdiyi halda və, həmçinin ahıl yaşlı pasiyentlərdə, vegetativ neyropatiya zamanı və ya beta-adrenoblokatorlar (klonidin, rezerpin, quanetidin və digər simpatolitiklər) ilə yanaşı aparılan müalicə zamanı inkişaf edən hipoqlikemiyaya cavab reaksiyası olan adrenergik antihipoqlikemik tənzimləməni əks etdirən hipoqlikemik simptomlar daha zəif ola bilər və ya heç qeyd olunmaya bilər.
Hipoqlikemiya, demək olar ki, hər zaman, karbohidratların (qlükoza və ya qənd, məsələn, qənd parçası, tərkibində şəkər olan meyvə şirəsi, qənd ilə çay və s.) dərhal qəbulu ilə tez bir zamanda aradan qaldırıla bilər. Bu məqsəd ilə pasiyentin üzərində hər zaman ən azı 20 qr şəkər olmalıdır. Onun, fəsadlardan qaçınmaq üçün ətrafdakıların köməyinə ehtiyacı ola bilər. Şəkər əvəzediciləri qeyri-effektivdir.
Sulfonil sidik cövhərinin digər preparatlarının istifadəsinin təcrübəsinə əsasən məlumdur ki, görülən tədbirlərin başlanğıc təsirinə baxmayaraq hipoqlikemiya təkrarlana bilər, bu səbəbdən pasiyentlər ciddi nəzarət altında saxlanmlaıldır. Ağır hipoqlikemiyanın inkişafı təcili müalicənin aparılmasını və həkim müşahidəsini, bəzi hallarda isə stasionar müalicənin aparılmasını tələb edir.

Ümumi göstərişlər

Məqsədli qlikemiyanın saxlanılması üçün aşağıda göstərilən tədbirlər görülməlidir: pəhriz, fiziki yüklənmələr, bədən çəkisinin azaldılması, ehtiyac olduğu halda isə hipoqlikemik preparatların müntəzəm qaydada qəbulu. Pasiyentlər pəhrizin saxlanılmasına və müntəzəm fiziki yüklənmələrin yerinə yetirilməsinin vacibliyi haqqında məlumatlandırılmalıdır.
Qanda qlikemiyanın qeyri-adekvat tənzimlənməsinin klinik simptomlarına aiddir: oliquriya, susuzluq hissi, həmçinin güclü patoloji susuzluq hissi, quru dəri və s.
Pasiyentin müalicəsi müalicə həkimi tərəfindən aparılmadığı halda (məsələn, hospitalizasiya, bədbəxt hadisə, qeyri-iş günü həkimə müraciət etmək zəruriliyi və s.), pasiyent həkimi şəkərli diabet xəstəliyi və aparılan müalicə haqqında məlumatlandırmalıdır.
Stress vəziyyətlərində (məsələn, travma, cərrahi müdaxilə, yüksək hərarət ilə müşayiət olunan infeksion xəstəlik) qlikemik nəzarət pozula bilər, müvafiq metabolik nəzarətin təmin edilməsi üçün isə müvəqqəti insulin ilə müalicəyə keçməyi tələb oluna bilər.

Böyrək funksiyasının monitorinqi

Metformin, əsasən, böyrəklər ilə xaric edilir. Böyrəklərin funksiyasının pozulması zamanı metforminin kumulyasiyası və laktoasidozun inkişafı riski yüksəlir. Kreatininin qan zərdabında konsentrasiyası normanın yuxarı yaş həddindən yüksək olduğu halda Amaril M preparatının qəbulu tövsiyə olunmur. Ahıl yaşlı pasiyentlərdə böyrək funksiyası zəifləyir, bu səbəbdən minimal effektiv dozanın müəyyən edilməsi üçün metformin dozasının titrlənməsi tələb olunur. Böyrəklərin normal funksiyası ilə pasiyentlərdə böyrək funksiyası ən azı ildə 1 dəfə yoxlanılmalıdır, kreatininin qanda konsentrasiyası normanın yuxarı həddində olan pasiyentlərdə və ahıl yaşlı pasiyentlərdə isə – ildə 2-4 dəfə. Ahıl yaşlı pasiyentlərdə böyrək funksiyasının zəifləməsi çox vaxt simptomsuz keçir. Böyrək funksiyasının mümükün olan pisləşməsi hallarında, məsələn hipotenziv və ya diuretik müalicənin və QSİƏP qəbulunun başlanması zamanı, xüsusi ehtiyat tədbirlərinə riayət olunmalıdır. Ahıl yaşlı pasiyentlərdə, həmçinin metforminin dozasının onun maksimal gündəlik dozasına qədər artırılması tövsiyə edilmir. Digər dərman preparatlarının yanaşı istifadəsi böyrək funksiyasına və ya metforminin xaric olunmasına təsir göstərə bilər və ya hemodinamikanın, qan axını daxil olmaqla, əhəmiyyətli dərəcədə dəyişikliklərinə səbəb ola bilər.
Yodtərkibli kontrast maddələrinin damardaxili yeridilməsi ilə aparılan rentgenoloji müayinələr [məsələn, venadaxili uroqrafiya, venadaxili xolangioqrafiya, angioqrafiya və kontrast maddənin istifadəsi ilə kompüter tomoqrafiya (KT)]
Rentgenoloji müayinələrin aparılması üçün nəzərdə tutulmuş yodtərkibli venadaxili kontrast maddələr böyrəklərin funksiyasının kəskin pozulmasına səbəb ola bilər; onların metformin qəbul edən pasiyentlərdə istifadəsi laktoasidozun inkişafı ilə bağlıdır (“Əks göstərişlər” bölməsinə bax). Qeyd olunan tədqiqatın aparılması planlaşdırıldığı halda Amaril M preparatının qəbulu müayinənin aparılmasından əvvəl və ya müayinə zamanı dayandırılmalı və prosedurdan sonra 48 saat müddətində qlimepirid qəbul edilməməlidir. Amaril M preparatı ilə müalicənin aparılmasına yalnız böyrək funksiyasının təkrar müayinəsindən və böyrək funksiyasının normal göstəricilərinin əldə edilməsindən sonra yenidən başlamaq olar.

Hipoksiyanın inkişafı mümkün olan vəziyyətlər

Istənilən mənşəli kollaps və ya şok, kəskin ürək çatışmazlığı, kəskin miokard infarktı və toxumaların hipoksemiyası və hipoksiyası ilə xarakterizə olunan digər vəziyyətlər prerenal böyrək çatışmazlığının inkişafına səbəb ola bilər və laktoasidozun inkişafı riskini yüksəldə bilər. Amaril M preparatını qəbul edən pasiyentlərdə qeyd olunan hallar inkişaf etdiyi halda preparatın qəbulu dərhal dayandırılmalıdır.

Cərrahi müdaxilələr

Istənilən planlı cərrahi müdaxilə zamanı əməliyyatın başlanmasından 48 saat əvvəl Amaril M preparatı ilə müalicə dayandırılmalıdır (qida və maye qəbulunun məhdudlaşdırılmasını tələb etməyən kiçik prosedurlar istisna olmaqla), müalicəyə yenidən yalnız qidanın peroral qəbulu bərpa olunduqdan və böyrək funksiyasının normal göstəriciləri əldə edildikdən sonra başlamaq olar.

Etanol tərkibli dərman preparatlarının və spirtli içkilərin qəbulu

Etanol metforminin laktatı metabolizminə olan təsirini gücləndirir. Amaril M preparatının qəbulu zamanı tərkibində etanol olan preparatların və içkilərin qəbulundan qaçınmaq lazımdır.

Qaraciyər funksiyasının pozulması

Bəzi hallarda qaraciyər funksiyasının pozulması laktoasidoz ilə müşayiət olunduğu üçün, qaraciyər zədələnməsinin kliniki və ya laborator əlamətləri olan pasiyentlər həmin preparatın qəbulundan qaçınmalıdır.

Əvvəllər yaxşı nəzarət olunan şəkərli diabet ilə pasiyentlərin vəziyyətində dəyişiklik

əvvəllər metforminin qəbulu ilə yaxşı nəzarət olunan şəkərli diabetli pasiyent, xüsusilə də aydın olmayan və müəyyən edilməmiş xəstəlik zamanı, ketoasidozu və laktoasidozu istisna etmək məqsədi ilə mütləq təcili müayinə olunmalıdır. Müayinəyə daxildir: qan zərdabında elektrolitlərin və keton cisimlərin səviyyəsinin təyini, qanda qlükoza konsentrasiyasının təyini və, ehtiyac olduğu halda, qanın pH göstəricisinin, qanda laktat, piruvat və metforminin konsentrasiyasının təyini. Asidozun istənilən forması mövcud olduğu halda Amaril M preparatının qəbulu dərhal dayandırılmalı və qlikemik nəzarətin saxlanılması üçün digər preparatlar istifadə olunmalıdır.

Pasiyentlər üçün məlumat

Pasiyent qeyd olunan preparatın istifadəsinin riskləri və faydası haqqında və, həmçinin alternativ müalicə üsulları haqqında məlumatlandırılmalıdır. Həmçinin pəhrizin saxlanılmasına və müntəzəm fiziki yüklənmənin yerinə yetirilməsinə dair tövsiyələrə riayət edilməsinin, qanda qlükoza konsentrasiyasının, qlikolizləşdirilmiş hemoqlobinin konsentrasiyasının, böyrəklərin funksiyasının və hematoloji göstəricilərin müntəzəm nəzarətinin əhəmiyyəti və, həmçinin hipoqlikemiyanın inkişafı riski, onun simptomları, müalicəsi və inkişafına səbəb olan vəziyyətləri haqqında pasiyenti məlumatlandırmaq lazımdır.

Qanda B12 vitamininin konsentrasiyası

Metformin ilə uzumüddətli müalicə B12 vitamininin zərdab konsentrasiyalarının azalması ilə bağlı olmuşdur ki, bu da periferik neyropatiyanın inkişafına səbəb ola bilər. Qanda B12 vitamininin konsentrasiyasının monitorinqinin aparılması tövsiyə edilir (“Əlavə təsirlər” bölməsinə bax).

Müalicənin təhlükəsizliyinin laborator nəzarəti

Hematoloji göstəricilər (hemoqlobin və ya hematokrit, eritrositlərin sayı) və böyrək funksiyasının göstəriciləri (kreatininin qan zərdabında konsentrasiyası) müntəzəm qaydada yoxlanılmalıdır.
Ehtiyac olduğu halda pasiyentə müvafiq müayinənin və istənilən aşkar patoloji dəyişikliklərin müalicəsinin aparılması tövsiyə edilir.
Metforminin qəbulu zamanı meqaloblast anemiyanın inkişafı nadir hallarda müşahidə olunmasına baxmayaraq, həmin patologiyaya şübhə yarandığı halda B12 vitamini çatışmazlığının aşkarlanması məqsədi ilə müvafiq müayinə aparılmalıdır.
Hipotireoz ilə pasiyentlərdə qanda tireotrop hormonunun konsentrasiyasının monitorinqinin müntəzəm qaydada aparılması tələb olunur (“Əlavə təsirlər” bölməsinə bax).

Ehtiyatla

Hipoqlikemiyanın inkişafı riski səbəbindən Amaril M preparatı ilə müalicənin ilk həftələrində qanda qlükoza səviyyəsinin ciddi monitorinqinin aparılması tövsiyə edilir, xüsusilə də aşağıda sadalanan, yüksək hipoqlikemiya inkişafı riskinə malik olan hallarda:
– pasiyentin istəyi və ya qabiliyyəti olmaması səbəbdən onun həkim ilə arasında əməkdaşlığın olmaması (daha çox ahıl yaşlı pasiyentlərdə qeyd olunur);
– kifayət qədər yeməmə, qeyri-müntəzəm qida qəbulu, qida qəbulunun ötürülməsi;
– fiziki yüklənmə və karbohidratlar qəbulu arasında natarazlıq;
– pəhrizin dəyişilməsi;
– spirtli içkilərin qəbulu, xüsusilə də qida qəbulunun ötürülməsi ilə yanaşı;
– böyrək və qaraciyər funksiyasının pozulmaları;
– karbohidratlar mübadiləsinə və ya hipoqlikemiya zamanı qanda qlükoza səviyyəsinin yüksəlməsinə yönləndirilmiş mexanizmlərin aktivləşməsinə təsir göstərən bəzi kompensə olunmamış endokrin pozulmalar (məsələn, qalxanabənzər vəzinin funksiyasının pozulmaları, hipofizin ön payı və ya böyrəküstü vəzi qabığının hormonlarının çatışmazlığı);
– hər hansı bir göstəriş olmadan qlimepirid ilə müalicənin aparılması;
– qlimepiridin doza həddinin aşılması;
– müalicə zamanı interkurrent xəstəliklərin və ya həyat tərzinin dəyişilməsi.
Göstərilən hallarda qanda qlükoza konsentrasiyasının və hipoqlikemiya əlamətlərinin daha ciddi nəzarətinin aparılması zəruridir, Amaril M preparatının dozasının və ya hipoqlikemik müalicənin tənzimlənməsi tələb oluna bilər.
Bəzi dərman preparatları ilə yanaşı istifadəsi (“Digər dərman vasitələri ilə qarşılıqlı təsiri” bölməsinə bax).
Ahıl yaşlı pasiyentlərdə (çox vaxt böyrək funksiyasının simptomsuz zəifləməsi qeyd olunur).
Böyrək funksiyasının pisləşməsi ehtimalı olan hallarda (məsələn, pasiyent hipotenziv preparatların və ya diuretiklərin, həmçinin qeyri-steroid iltihabəleyhinə preparatların (QSİƏP) qəbuluna başladıqda) (yüksək laktoasidoz və metforminin digər əlavə təsirlərinin inkişafı riski).
Inkişaf edən hipoqlikemiyaya cavab olaraq adrenergik hipoqlikemiya əleyhinə tənzimləmə simptomlarının zəifliyi və ya mövcud olmaması (ahıl yaşlı pasiyentlərdə, veqetativ neyropatiya zamanı və ya yanaşı aparılan beta-adrenoblokatorlar, klonidin, quanetidin, rezerpin və digər simpatolitiklər ilə müalicə zamanı) (həmin pasiyentlərdə qanda qlükoza səviyyəsinin ciddi nəzarətinin aparılması mütləqdir).
Qlükoza-6-fosfatdehirogenaza çatışmazlığı zamanı (həmin pasiyentlərdə sulfonil sidik cövhəri törəmələrinin qəbulu zamanı hemolitik anemiyanın inkişafı mümkündür, bu səbəbdən sulfonil sidik cövhəri törəmələri olmayan alternativ hipoqlikemik preparatların istifadəsinə dair məsələyə baxılmalıdır).

Digər dərman vasitələri ilə qarşılıqlı təsiri

Qlimepiridin digər dərman vasitələri ilə qarşılıqlı təsiri

Qlimepiridin digər dərman vasitələri ilə yanaşı istifadəsi zamanı arzuolunmaz reaksiyaların inkişafı mümkündür: onun hipoqlikemik effektinin güclənməsi və ya zəifləməsi. Qlimepiridin və digər sulfonil sidik cövhəri preparatlarının istifadəsinin klinik təcrübəsini nəzərə alaraq aşağıda sadalanan qarşılıqlı təsirlər nəzərə alınmalıdır.
CYP2C9 izofermentinin induktorları və ya inhibitorları olan dərman vasitələri ilə: Qlimepirid sitoxrom P450 2C9 (izoferment CYP2C9) vasitəsi ilə metabolizmə uğrayır. Onun CYP2C9 izofermentinin induktorları (məsələn, rifampisin) ilə yanaşı istifadəsi zamanı qlimepiridin hipoqlikemik effektinin zəifləməsi mümkündür, lakin qlimepiridin dozasının tənzimlənməsi aparılmadan CYP2C9 izofermentinin induktorlarının qəbulu dayandırıldıqda hipoqlikemiyanın inkişafı riskinin yüksəlməsi mümkündür. CYP2C9 izofermentinin inhibitorları (məsələn, flukonazol) ilə yanaşı istifadəsi zamanı hipoqlikemiyanın və qlimepiridin əlavə təsirlərinin inkişafı riski yüksəlir, lakin qlimepiridin dozasının tənzimlənməsi aparılmadan CYP2C9 izofermentinin inhibitorlarının qəbulu dayandırıldıqda qlimepiridin hipoqlikemik effektinin zəifləməsi mümkündür.
Qlimepiridin hipoqlikemik təsirini yüksəldən dərman vasitələri ilə: insulin və onun analoqları, peroral qəbul üçün nəzərdə tutulmuş hipoqlikemik preparatlar, angiotenzin çevirən fermentin (AÇF) inhibitorları, anabolik steroidlər, kişi cinsi hormonları, xloramfenikol, qeyridüz antikoaqulyantlar, kumarin törəmələri, siklofosfamid, dizopiramid, fenfluramin, feniramidol, fibratlar, fluoksetin, quanetidin, ifosfamid, MAO inhibitorları, mikonazol, flukonazol, aminosalisil turşusu, pentoksifillin (yüksək dozada parenteral), fenilbutazon, azapropazon, oksifenbutazon, probenesid, antinikrob preparatlar – xinolon törəmələri, salisilatlar, sulfinpirazon, klaritromisin, sulfanilamid antimikrob preparatlar, tetrasiklinlər, tritokvalin, trofosfamid.
Qeyd olunan preparatların qlimepirid ilə yanaşı istifadəsi zamanı hipoqlikemiya inkişafı riskinin yüksəlməsi və qlimepiridin dozasının tənzimlənməsi aparılmadan həmin preparatların qəbulunun dayandırılması zamanı qlikemik nəzarətin pisləşməsi riski.
Hipoqlikemik təsiri zəiflədən dərman vasitələri ilə: asetazolamid, barbituratlar, qlükokortikosteroidlər, diazoksid, diuretiklər, epinefrin (adrenalin) və digər simpatomimetiklər, qlükaqon, işlədici vasitələr (uzunmüddətli istifadəsi), nikotin turşusu (yüksək dozaları), estrogenlər, proqestagenlər, fenotiazinlər, fenitoin, rifampisin, qalxanabənzər vəzi hormonlarının preparatları
Qeyd olunan preparatların qlimepirid ilə yanaşı istifadəsi zamanı qlimepiridin hipoqlikemik təsirinin zəifləməsi riski və qlimepiridin dozasının tənzimlənməsi aparılmadan həmin preparatların qəbulunun dayandırılması zamanı hipoqlikemiya inkişafı riskinin yüksəlməsi.
H2-histamin reseptorlarının blokatorları, beta-adrenoblokatorlar, klonidin, rezerpin, quanetidin ilə. Qlimepiridin hipoqlikemik effektinin həm güclənməsi, həm də zəifləməsi mümkündür. Qanda qlükoza konsentrasiyasının ciddi monitorinqinin aparılması tələb olunur.
Beta-adrenoblokatorlar, klonidin, quanetidin və rezerpin ilə. Beta-adrenoblokatorlar, klonidin, quanetidin və rezerpin adrenergik kontrtənzimləmə reaksiyalarını (hipoqlikemiyaya cavab olaraq inkişaf edən və qanda qlükoza səviyyəsinin yüksəlməsinə səbəb olan simpatik sinir sisteminin reaksiyaları) zəiflədə və ya tam aradan qaldıra bilər ki, bu da hipoqlikemiyanın təzahürlərinin zəifləməsinə səbəb olaraq (hipoqlikeiyanın inkişafı həkim və pasiyent üçün daha görünməz olur) , onun vaxtında aşkarlanmasını və müalicəsini çətinləşdirir.
Etanol ilə. Alkoqol içkilərin kəskin və xroniki istifadəsi qlimepiridin hipoqlikemik təsirini gücləndirə və ya zəiflədə bilər.
Kumarin törəmələri olan qeyri-düz antikoaqulyantlar ilə. Qlimepirid kumarin törəmələri olan qeyri-düz antikoaqulyantların effektini həm gücləndirə, həmdə ki, zəiflədə bilər.
Öd turşuları sekvestrantları ilə: kolesevelam qlimepirid ilə birləşərək onun mədəbağırsaq traktından sorulmasını azaldır. Lakin, qlimepirid kolesevelamın qəbulundan ən azı 4 saat əvvəl istifadə olunduqda həmin qarşılıqlı təsir qeyd olunmur. Bu səbəbdən qlimepirid kolesevelamın qəbulundan ən azı 4 saat əvvəl qəbul edilməlidir.

Metforminin digər dərman vasitələri ilə qarşılıqlı təsiri

Tövsiyə edilməyən kombinasiyalar

Etanol ilə. Kəskin alkoqol intoksikasiyası zamanı, xüsusilə də qida qəbulu ötürüldüyü halda və ya kifayət qədər qida qəbul olunmadığı halda, qaraciyər çatışmazlığı mövcud olduğu halda, laktoasidozun inkişafı riski yüksəlir. Alkoqolun (etanolun) və etanol tərkibli preparatların qəbulundan qaçınmaq lazımdır.
Yodtərkibli kontrast maddələr ilə. Yodtərkibli kontrast preparatların venadaxili yeridilməsi böyrək çatışmazlığının inkişafına səbəb ola bilər ki, bu da metforminin toplanması və laktoasidozun inkişafı riskinin yüksəlməsi ilə nəticələnə bilər. Metforminin qəbulu müayinədən əvvəl və ya müayinə zamanı dayandırılmalı və müayinədən sonra 48 saat müddətində yenidən başlanmamalıdır; metforminin yenidən qəbulu yalnız müayinənin aparılmasından və böyrək funksiyasınınn normal göstəricilərinin əldə edilməsindən sonra mümkündür (“Xüsusi göstərişlər” bölməsinə bax).
Güclü nefrotoksik təsirə malik antibiotiklər (gentamisin) ilə. Laktoasidozun inkişafı riskinin yüksəlməsi.

Ehtiyat tədbirlərinə riayət edilməsini tələb edən kombinasiyalar

Hipoqlikemik təsirə malik olan qlükokortikoseroidlər (sistemli və ya yerli istifadə üçün), beta2-adrenostimulyatorlar və diuretiklər ilə. Pasiyent, qanda qlükoza konsentrasiyasının daha ciddi monitorinqinin aparılmasının zəruriliyi haqqında məlumatlandırılmalıdır. Ehtiyac olduğu halda, metforminin dozası tənzimlənməlidir. Lakin nəzərə almaq lazımdır ki, metforminin AÇF inhibitorları ilə yanaşı istifadəsi zamanı hipoqlikemiyanın inkişafı qeyd olunmurdu.
Fenprokoumon ilə. Metformin fenprokoumonun antikoaqulyant effektini zəiflədə bilər. Bu səbəbdən Beynəlxalq Normallaşdırılmış Nisbətin (BNN) ciddi monitorinqinin aparılması tələb olunur.
Naitrium levotiroksin ilə. Natrium levotiroksin metforminin hipoqlikemik təsirini azalda bilər. Qanda qlükoza konsentrasiyasının monitorinqinin aparılması tövsiyə edilir, xüsusilə də müalicənin əvvəlində və ya qalxanabənzər vəzi hormonlarının preparatları ilə müalicənin dayandırılması zamanı . Ehtiyac olduğu halda metforminin dozası tənzimlənə bilər.
Metforminin hipoqlikemik təsirini gücləndirən preparatlar ilə: insulin, sulfonil sidik cövhəri preparatları, anabolik steroidlər, quanetidin, salisilatlar (asetilsalisil turşusu və s.), beta-adrenoblokatorlar (propranolol və s.), MAO inhibitorları. Yuxarıda qeyd olunan preparatların metformin ilə yanaşı istifadəsi zamanı, metforminin hipoqlikemik effektinin güclənməsi mümkün olduğu üçün, pasiyent müşahidə olunmalı və qanda qlükoza səviyyəsi nəzarət altında olmalıdır.
Metforminin hipoqlikemik təsirini zəiflədən preparatlar ilə: epinefrin, qlükokortikosteroidlər, qalxanabənzər vəzi hormonları, estrogenlər, pirazinamid, izoniazid, nikotin turşusu, fenotiazinlər, tiazid diuretiklər və digər qrup diuretikləri, peroral kontraseptivlər, fenitoin, simpatomimetiklər, “ləng” kalsium kanalları blokatorları. Yuxarıda qeyd olunan preparatların metformin ilə yanaşı istifadəsi zamanı, metforminin hipoqlikemik effektinin zəifləməsi mümkün olduğu üçün, pasiyent müşahidə olunmalı və qanda qlükoza səviyyəsi nəzarət altında olmalıdır.
Furosemid ilə. Sağlam könüllülərdə metformin və furosemidin birdəfəli qəbulu zamanı həmin preparatların qarşılıqlı təsirinin qiymətləndirilməsinə dair aparılan kliniki tədqiqatın nəticələri göstərmişdir ki, həmin preparatların yanaşı istifadəsi onların farmakokinetik göstəricilərinə təsir göstərir. Furosemid metforminin qan plazmasında Cmax göstəricisini 22%, AUC göstəricisini isə 15% yüksəltmişdir, metfrominin böyrək klirensinin əhəmiyyətli dəyişiklikləri isə qeydə alınmamışdır. Metformin ilə yanaşı istifadəsi zamanı furosemidin Cmax və AUC göstəriciləri furosemid ilə monoterapiya ilə müqayisədə müvafiq olaraq 31% və 12% azalmışdır, yarımxaricolma dövrü isə furosemidin böyrək klirensinin əhəmiyyətli dəyişiklikləri olmadan 32% azalmışdır. Metformin və furosemidin uzunmüddətli istifadəsi zamanı onların qarşılıqlı təsiri haqqında məlumat mövcud deyil.
Nifedipin ilə. Sağlam könüllülərdə metformin və nifedipinin birdəfəli qəbulu zamanı həmin preparatların qarşılıqlı təsirinin qiymətləndirilməsinə dair aparılan kliniki tədqiqatın nəticələri göstərmişdir ki, metformin və nifedipinin yanaşı istifadəsi metforminin qan plazmasında Cmax və AUC göstəricilərini, müvafiq olaraq, 20% və 9% yüksəldir və, həmçinin metforminin böyrəklər vasitəsi ilə xaric edilən miqdarını artırır. Metformin nifedipinin farmakokinetikasına minimal effekt göstərir.
Kation preparatları ilə: amilorid, diqoksin, morfin, prokainamid, xinidin, xinin, ranitidin, triamteren, trimetoprim və vamkomisin. Böyrəklərdə kanalcıq sekresiyası vasitəsi ilə xaric edilən kation preparatları nəzəri cəhətdən, ümumi kanalcıq nəql sistemi üçün rəqabət nəticəsində metformin ilə qarşılıqlı təsir etmək qabiliyyətinə malikdir. Metformin və peroral simetidin arasında qeyd olunan qarşılıqlı təsir metfomin və simetidinin qarşılıqlı təsirinin qiymətləndirilməsinə dair aparılan klinik tədqiqatlarda sağlam könüllülərdə müşahidə edilirdi (metforminin qanda maksimal plazma konsentrasiyasının və ümumi konsnetrasiyasının 60% yüksəlməsi və metforminin plazma və ümumi AUC səviyyəsinin 40% yüksəlməsi). Birdəfəli qəbulu zamanı yarımxaricolunma dövründə dəyişikliklər qeydə alınmamışdır. Metformin simetidinin farmakokinetikasına təsir göstərməmişdir. Qeyd olunan qarşılıqlı təsirlər yalnız nəzəri xarakter daşıdığına baxmayaraq (simetidin istisna olmaqla), böyrəklərin proksimal kanalcıqların sekretor sistemi vasitəsi ilə orqanizmdən xaric edilən kation preparatlarının yanaşı istifadəsi zamanı pasiyentlərin ciddi monitorinqi təmin edilməli və metformin və/və ya onunla qarşılıqlı təsir göstərən dərman preparatının dozasının tənzimlənməsi aparılmalıdır.
Propranolol, ibuprofen ilə. Sağlam könüllülərdə metformin və propranololun və, həmçinin metformin və ibuprofenin birdəfəli qəbullarına dair aparılan tədqiqatlarda həmin preparatların farmakokinetik göstəricilərinin dəyişilməsi qeyd olunmurdu.

Hamiləlik və laktasiya dövründə istifadəsi

Hamiləlik

Amaril M preparatı dölün bətndaxili inkişafına arzuolunmaz təsir göstərə bilər, bu səbəbdən onun hamiləlik zamanı istifadəsi əks göstərilmişdir. Hamilə qadınlar və hamiləliyi planlaşdıran qadınlar bu haqda müalicə həkimlərini məlumatlandırmalıdır. Hamiləlik zamanı və hamiləliyin planlaşdırıldığı halda yalnız pəhriz və fiziki yüklənmələr ilə tənzimlənməyən karbohidratlar mübadiləsi pozulmaları ilə qadınlar qanda normal qlükoza səviyyəsini saxlanılması məqsədi ilə insulin ilə müalicə almalıdır.

Laktasiya dövrü

Preparatın ana südü ilə uşağın orqanizminə daxil olmasının qarşısını almaq məqsədi ilə laktasiya dövründə preparatı qəbul etmək olmaz. Hipoqlikemik müalicənin aparılması zəruri olduğu halda pasiyent insulin ilə müalicəyə keçirilməlidir, əks halda, ana südü ilə qidalandırma dayandırılmalıdır.

Nəqliyyat vasitələrini və digər potensial təhlükəli mexanizmləri idarəetmə qabiliyyətinə təsiri

Hipoqlikemiya və ya hiperqlikemiyanın inkişafı nəticəsində, xüsusilə də müalicənin əvvəlində və ya müalicədə müəyyən dəyişikliklərdən sonra, və ya preparatın qeyri-müntəzəm qəbulu zamanı psixomotor reaksiyaların sürətinin azalması mümkündür ki, bu da nəqliyyat vasitəsini idarə etmək və ya potensial təhlükəli fəaliyyət növləri ilə məşğul olmaq üçün zəruri olan qabiliyyətlərə təsir göstərə bilər.
Nəqliyyat vasitələrini idarə edərkən ehtiyat tədbirlərinə riayət edilməsinin vacibliyi haqqda pasiyenti məlumatlandırmaq lazımdır, xüsusilə də hipoqlikemiyanın inkişafına meyllilik olduğu halda.

İstifadə qaydası və dozası

Amaril M preparatının dozası, adətən, pasiyentin qlükozanın qanda məqsədli konsentrasiyasına müvafiq olaraq müəyyən edilir. Metabolik nəzarətin təmin edilməsi üçün kifayət olan minimal doza istifadə edilməlidir.
Amaril M preparatı ilə müalicə zamanı qlükozanın qanda konsentrasiyası müntəzəm qaydada təyin edilməlidir. Bundan başqa, qanda qlikolizləşdirilmiş hemoqlobinin konsentrasiyasına müntəzəm qaydada nəzarətin aparılması tövsiyə edilir.
Preparatın qeyri-düzgün qəbulu, məsələn, növbəti dozanın qəbulu ötürüldüyü halda , ötürülən dozanın bərpası məqsədi ilə ikiqat dozanı qəbul etmək olmaz.
Preparatın qəbulunun pozulması (məsələn, Amaril M preparatının növbəti dozasının ötürülməsi və ya qida qəbulunun ötürülməsi) zamanı və ya preparatın qəbulu qeyri-mümkün olduğu halda, bu haqda müalicə həkiminə məlumatın verilməsi mütləqdir.
Metabolik nəzarətin yaxşılaşdırılması insulinin toxumalara qarşı həssaslığın yüksəlməsi ilə bağlı olduğu üçün, Amaril M preparatının istifadəsi zamanı qlimepiridə olan tələbat azala bilər. Hipoqlikemiya inkişafının qarşısını almaq məqsədi ilə preparatın dozası azaldılmalı və ya qəbulu dayandırılmalıdır. Amaril M preparatı gündə 1 və ya 2 dəfə qida qəbulu zamanı qəbul edilir.
Metforminin maksimal birdəfəlik dozası 1000 mq təşkil edir.
Maksimal gündəlik doza: qlimepirid üçün – 8 mq, metformin üçün – 2000 mq.
Yalnız bəzi pasiyentlərdə qlimepiridin 6 mq-dan yüksək gündəlik dozası daha effektivdir.
Hipoqlikemiyanın inkişafının qarşısını almaq üçün, Amaril M preparatının başlanğıc dozası pasiyentin artıq qəbul etdiyi qlimepirid və metforminin gündəlik dozalarından artıq olmamalıdır. Pasiyent qlimepirid və metforminin monopreparatlarının qəbulundan Amaril M preparatın qəbuluna keçirildiyi halda, Amaril M preparatının dozası artıq qəbul edilən qlimepirid və metforminin dozalarına müvafiq olaraq müəyyən edilməlidir.
Dozanın artırılması tələb olunduğu halda, Amaril M preparatının gündəlik dozası ½ tablet Amaril M preparatı (2 mq + 500 mq) addımı ilə titrlənməlidir.

Müalicənin müddəti

Amaril M preparatı ilə müalicə, adətən, uzunmüddətli olur.

Uşaqlarda istifadəsi

2-ci tip şəkərli diabet ilə uşaqlarda preparatın təhlükəsizliyi və effektivliyinə dair tədqiqatlar aparılmamışdır.

Ahıl yaşlı pasiyentlərdə istifadəsi

Metformin, əsasən, böyrəklər vasitəsi ilə xaric edilir. Böyrək funksiyasının pozulması ilə pasiyentlərdə metforminə qarşı ağır arzuolunmaz reaksiyaların inkişafı riski daha yüksək olduğu üçün, preparat yalnız böyrəklərin normal funksiyası olan pasiyentlərdə istifadəsi oluna bilər. Yaş ilə böyrəklərin funksiyası zəiflədiyi üçün, ahıl yaşlı pasiyentlərdə metformin ehtiyat ilə istifadə olunmalıdır. Doza diqqətlə seçilməli və böyrək funksiyasının ciddi və müntəzəm qaydada monitorinqinin aparılması təmin edilməlidir.

Əlavə təsirləri

Əlavə təsirlərin tezliyi Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatının (ÜST) təsnifatı əsasında müəyyən edilmişdir: çox tez-tez : (≥ 10%), tez-tez rast : (≥1%, < 10%), bəzən: (≥0,1%, <1%), nadir: (≥0,01%, <0,1%), çox nadir: (<0,01%), tezliyi məlum olmayan (əldə olan məlumatlara əsasən tezliyi müəyyən etmək mümkün deyil).

Qlimepirid + metformin

Bu iki preparatın kombinasiyasının (qlimepirid və metforminin monopreparatlarının sərbəst kombinasiyası və ya qlimepirid və metforminin fiksə olunmuş dozaları ilə kombinəolunmuş preparat) qəbulu həmin preparatların ayrı-ayrılıqda qəbulu zamanı olduğu kimi, eyni təhlükəsizlik profili ilə xaraketerizə olunur.

Qlimepirid

Qlimepiridin istifadəsinin kliniki təcrübəsi və sulfonil sidik cövhərinin digər törəmələri haqqında məlumatlar əsasında aşağıda sadalanan arzuolunmaz reaksiyaların inkişafı mümkündür.

Maddələr mübadiləsi və qidalanma tərəfindən pozulmalar

Hipoqlikemiya

Uzunmüddətli hipoqlikemiyanın inkişafı mümkündür. İnkişaf edən hipoqlikemiyanın simptomlarına aşağıdakılar aiddir: baş ağrısı, kəskin aclıq hissi, ürəkbulanma, qusma, yorğunluq hissi (zəiflik, süstlük), yuxunun pozulması, yuxululuq, həyəcan, aqressivlik, diqqətin cəmlənməsinin zəifləməsi və psixomotor reaksiyaların sürətinin ləngiməsi, depressiya, şüur qarışıqlığı, nitqin pozulması, afaziya, görmə qabiliyyətinin pozulması, tremor, parez, həssaslığın pozulması, baş gicəllənmə, özünənəzarətin pozulması, acizlik hissi, deliriy, serebral qıcolmalar, somnolensiya və huşun itirilməsi (komanın inkişafına qədər), səthi tənəffüs və bradikardiya.
Bundan başqa, inkişaf edən hipoqikemiyaya cavab olaraq adrenergik antihipoqlikemik tənzimlənmənin soyuq, yapışqan tər, həyəcan, taxikardiya, arterial hipertenziya, taxiaritmiya, stenokardiya və ürək ritminin pozulması kimi simptomları meydana çıxa bilər.
Ağır hipoqlikemiya tutmasının kliniki təsviri baş beyinin qan dövranının kəskin pozulmasını xatırlada bilər. Hipoqlikemiyanın aradan qaldırılmasından sonra simptomlar demək olar hər zaman yox olur.

Bədən çəkisinin artması

Digər sulfonil sidik cövhəri törəmələrinin qəbulu zamanı olduğu kimi, qlimepiridin qəbulu zamanı da bədən çəkisinin artması mümkündür (tezliyi məlum deyil).

Görmə orqanı tərəfindən pozulmalar

Qanda qlükoza konsentrasiyasının dəyişiklikləri nəticəsində görmə qabiliyyətinin müvəqqəti pozulması mümkündür, xüsusilə də müalicənin əvvəlində. Görmə qabiliyyətinin zəifləməsinin səbəbi, qlükozanın qanda konsnetrasiyasından asılı olan göz büllurunun şişməsinin müvəqqəti dəyişilməsi və nəticədə büllurun refraktiv göstəricisinin dəyişilməsidir.

Mədə-bağırsaq traktı tərəfindən pozulmalar

Nadir hallarda rast gəlinən: ürəkbulanma, qusma, epiqastral nahiyədə ağırlıq və ya dolğunluq hissi, qarında ağrılar, diareya.
Tezliyi məlum olmayan: disqevziya (dadbilmə hissinin pozulması).

Qaraciyər və öd yolları tərəfindən pozulmalar

Çox nadir hallarda rast gəlinən: hepatit, “qaraciyər” fermentlərinin aktivliyinin güclənməsi və/və ya həyat üçün təhlükəli olan qaraciyər çatışmazlığına qədər proqressivləşə bilən, lakin preparatın qəbulunun dayandırılmasından sonra geri inkişaf edə bilən xolestaz və sarılıq.

Qan və limfatik sistemi tərəfindən pozulmalar

Nadir hallarda rast gəlinən: trombositopeniya.
Çox nadir hallarda rast gəlinən: leykopeniya, hemolitik anemiya, eritrositopeniya, qranulositopeniya, aqranulositoz və pansitopeniya.
Tezliyi məlum olmayan: preparatın qeydiyyatdan sonrakı istifadəsindən sonra ağır trombositopeniya (trombositlərin sayı < 10000/mkl) və trombositopenik purpura halları qeydə alınmışdı.

İmmun sistemi tərəfindən pozulmalar

Nadir hallarda rast gəlinən: allergik və ya psevdoallergik reaksiyalar (məsələn, qaşınma, övrə və ya səpgilər). Həmin reaksiyalar özlərini yüngül formada biruzə verir, lakin təngnəfəslik və ya bəzən şokun inkişafına qədər proqressivləşən arterial təzyiqin enməsi ilə müşayiət olunan ağır formaya da keçə bilər. Övrənin inkişafı zamanı həkimə bu haqda dərhal məlumat verilməlidir.
Digər sulfonil sidik cövhəri törəmələri, sulfanilamidlər və ya onlara bənzər maddələr ilə çarpaz allergiyanın inkişafı mümkündür.
Çox nadir hallarda rast gəlinən: allergik vaskulit.

Dəri və dərialtı toxumalar tərəfindən pozulmalar

Çox nadir hallarda rast gəlinən: fotosensibilizasiya.
Tezliyi məlum olmayan: alopesiya.

Laborator və instrumental nəticələr

Çox nadir hallarda rast gəlinən: hiponatriyemiya.

Metformin

Maddələr mübadiləsi tərəfindən pozulmalar

Çox nadir hallarda rast gəlinən: laktoasidoz (1000 pasiyent-ilə 0,03 fal) (“Xüsusi göstərişlər” bölməsinə bax).

Mədə-bağırsaq tərəfindən pozulmalar

Metformin ilə monoterapiya zamanı çox vaxt mədə-bağırsaq tərəfindən simptomlar (ürəkbulanma, qusma, diareya, qarında ağrılar, meteorizm və iştahanın itirilməsi) qeyd olunurdu. Qeyd olunan arzuolunmaz reaksiyalar daha çox müalicənin əvvəlində inkişaf edir və müalicəni davam etdirərkən öz-özünə aradan qaldırılır. Tək-tək hallarda dozanın müvəqqəti azaldılması faydalı ola bilər. Qeyd olunan reaksiyaların inkişafının qarşısını almaq üçün preparatın gündəlik dozasının 2 qəbula bölünməsi tövsiyə edilir. Müalicənin başlanğıc dövründə mədə-bağırsaq traktı tərəfindən simptomların inkişafı dozadan asılı olduğu üçün, preparatın dozasının tədricən artırılması və ya preparatın qida qəbulundan sonra qəbulu, həmçinin həmin simptomları azalda bilər. Güclü diareya və (və ya) qusma dehidratasiyanın və prerenal azotemiyanın inkişafına səbəb ola bilər, buna görə həmin simptomların meydana çıxdığı halda Amaril M preparatının qəbulu dayandırılmalıdır. Amaril M preparatının qəbulu fonunda stabil vəziyyət ilə 2-ci tip şəkərli diabetli pasiyentlərdə qeyri-spesifik mədə-bağırsaq simptomlarının meydana çıxması yalnız terapiya ilə yox, həmçinin interkurrent xəstəliklər və ya laktoasidozun inkişafı ilə bağlı ola bilər.
Metformin ilə müalicənin əvvəlində (tez-tez rast gəlinir: təxminən 3% pasiyentdə) ağızdan xoşagəlməz və ya metal tamının gəlməsi mümkündür, hansı ki, adətən, öz-özünə aradan qaldırılır.

Dəri və dərialtı toxumalar tərəfindən pozulmalar

Çox nadir hallarda rast gəlinən: hiperhəssaslıq ilə pasiyentlərdə eritema, qaşınma, səpgilər.

Qan və limfatik sistemi tərəfindən pozulmalar

Anemiya, hemolitik anemiya (tezliyi məlum deyil), leykositopeniya və trombositopeniya.
Pasiyentdə meqaloblast anemiya qeyd olunduğu halda metforminin qəbulu ilə bağlı B12 vitaminin absorbsiyasının zəifləməsi mümkündür (aşağıda bax).

Qaraciyər və öd yolları tərəfindən pozulmalar

Metforminin qəbulunun dayandırılmasından sonra geri inkişaf edən “qaraciyər” funksional sınaqlarının göstəricilərinin normadan kənar olması və ya hepatit.

Laborator və instrumental nəticələr

Hipotireoz ilə pasiyentlərdə tireotrop hormonunun konsentrasiyasının azalması (tezliyi məlum deyil) (“Xüsusi göstərişlər” bölməsinə bax).
Hipomaqniyemiya (diareya zamanı) (tezliyi məlum deyil).
B12 vitamininin qanda konsentrasiyasının azalması: uzunmüddətli metformin qəbul edən <0,001% pasiyentdə B12 vitamininin sorulmasının zəifləməsi qeyd olunurdu ki, bu da onun qan zərdabında konsentrasiyasının klinik əhəmiyyətli olmayan azalması ilə nəticələnirdi.

Sinir sistemi tərəfindən pozulmalar

Tezliyi məlum olmayan: ensefalopatiya; B12 vitamini çatışmazlığı olan pasiyentlərdə metforminin postmarketinq istifadəsi zamanı periferik neyropatiya halları qeydə alınmışdır (“Xüsusi göstərişlər” bölməsinə bax).

Dəri və dərialtı toxumalar tərəfindən pozulmalar

Fotosensibilizasiya (tezliyi məlum deyil).
Yuxarıda göstərilən və ya digər arzuolunmaz reaksiyalar inkişaf etdiyi halda pasiyent dərhal müalicə həkimini bu haqda məlumatlandırmalıdır.
Bir sıra arzuolunmaz reaksiyalar, həmçinin hipoqlikemiya, laktoasidoz, hematoloji pozulmalar, ağır allergik və psevdoallergik reaksiyalar və qaraciyər çatışmazlığı pasiyentin həyatı üçün təhlükəli ola bilər, bu səbəbdən qeyd olunan reaksiyalar inkişaf etdikdə dərhal müalicə həkiminə bu haqda məlumatı vermək və preparatın qəbulunu dayandırmaq lazımdır.

Doza həddinin aşılması

Qlimepiridin doza həddinin aşılması

Amaril M preparatının tərkibində qlimepirid olduğu üçün doza həddinin aşılması ağır, həyat üçün təhlükəli hipoqlikemiyanın inkişafına səbəb ola bilər.
Qlimepiridin doza həddinin aşılması müəyyən edildikdə dərhal bu haqqda həkimə məlumat vermək lazımdır.
Həkim gələnədək pasiyent dərhal şəkər qəbul etməlidir, mümkün olduğu halda dekstroza (qlükoza) şəkilində.
Qlimepiridin həyat üçün təhlükəli olan dozasını qəbul etmiş pasiyentlərin mədəsi yuyulmalı və onlara aktivləşdirilmiş kömür verilməlidir.
Bəzən, profilaktik tədbir olaraq hospitalizasiya tələb olunur.
Huşun itirilməsi və nevroloji əlamətlər ilə müşayiət olunmayan yüngül dərəcəli hipoqlikemiya dekstrozanın (qlükozanın) peroral yeridilməsi və Amaril M preparatının dozasının tənzimlənməsi və/və ya pəhriz ilə müalicə olunmalıdır.
Doza həddinin əhəmiyyətli dərəcədə aşılması və huşun itirilməsi və ya digər ciddi nevroloji pozulmalar ilə müşayiət olunan ciddi hipoqlikemik reaksiyalar pasiyentin təcili hospitalizasiyası tələb edən kritik vəziyyət hesab olunur. Pasiyentin huşsuz vəziyyətində venadaxili şırnaqla qatılaşdırılmış qlükoza (dekstroza) məhlulunun yeridilməsi göstərilmişdir, məsələn böyüklərdə 40 ml 20%-li qlükoza (dekstroza) məhlulu istifadə edilir. Böyük pasiyentlərdə alternativ müalicə olaraq qlükaqonun (0,5-1 mq dozada venadaxili, dərialtı və ya əzələdaxili) yeridilməsi istifadə olunur. Qlükozanın sürətli yeridilməsindən sonra aşağı konsentrasiyalı qlükoza ilə infuziyanın aparılması mütləqdir, infuziya hipoqlikemiyanın yenidən yaranma təhlükəsi tam aradan qaldırılanadək aparılmalıdır.
Ən azı 24-48 saat müddətində qlükozanın qanda konsentrasiyasının ciddi monitorinqi aparılmalıdır, çünki kliniki sağalmadan sonra hipoqlikemiya yenidən bərpa oluna bilər.
Sürəkli ağır vəziyyətlərdə hipoqlikemiyanın təkrar yaranması təhlükəsi bir neçə gün müddətində saxlanıla bilər.
Uşaqlarda qlimepiridin təsadüfi qəbulu zamanı hipoqlikemiyanın müalicəsi zamanı, həyat üçün təhlükəli olan hiperqlikemiyanın inkişafının qarşısını almaq məqsədi ilə qlükozanın qanda konsentrasiyasının daimi nəzarəti altında yeridilən dekstrozanın dozası ciddi tənzimlənməlidir.

Metfrominin doza həddinin aşılması

Metforminin 85 qr-a qədər dozasının qəbulu zamanı hipoqlikemiyanın inkişafı qeyd olunmurdu, lakin bəzi hallarda laktoasidozun inkişafı müşahidə olunurdu.
Metformin doza həddinin əhəmiyyətli dərəcədə aşılması və ya pasiyentdə mövcud olan yanaşı risklər stasionar şəraitində təcili tibbi yardımın göstərilməsini tələb edən laktoasidozun inkişafına səbəb ola bilər.
Laktat və metforminin orqanizmdən xaric edilməsinin ən effektiv üsulu hemodializdir. Yaxşı hemodinamika olduqda metformin dializ vasitəsi ilə 170 ml/dəq klirens ilə orqanizmdən xaric edilə bilir.
Metforminin doza həddinin aşılması zamanı kəskin pankreatitin inkişafı mümkündür.

Buraxılış forması

Örtüklü tabletlər, 2 mq + 500 mq.
10 tablet, PVX/Alüminium blisterdə. 3 blister, içlik vərəqə ilə birlikdə karton qutuya qablaşdırılır.

Saxlanılma şəraiti

30℃-dən yuxarı olmayan temperaturda və uşaqların əli çatmayan yerdə saxlamaq.

Yararlılıq müddəti

3 il.
Yararlılıq müddəti bitdikdən sonra istifadə etməmək.

Aptekdən buraxılma şərtləri

Resept əsasında buraxılır.

İstehsalçı

Handok Inc, Korea.
78, Daepungsandan-ro, Daeso-myeon, Eumseong-gun, Chungnheongbuk-do, Korea.