TINORA 30 MG N28 KAPS.

Dərman vasitəsinin istifadəsi üzrə təlimat (xəstələr üçün)

TİNORA kapsullar Beynəlxalq patentləşdirilməmiş adı: Duloxetine

Tərkibi

Təsiredici maddə: 1 kapsulda 30 mq duloksetinə ekvivalent olan 33,70 mq duloksetin hidroxlorid vardır. Köməkçi maddələr: şəkər qranulları, polisorbat -80, krospovidon, hipromelloza 6 CPS, talk, hipromelloza asetat suksinat, trietil sitrat, titan dioksid (E171), jelatin. Kapsulun örtüyü: FD&C Mavi 2/İndiqo Karmin (E132), titan dioksid, jelatin.

Təsviri

Qeyri-şəffaf mavi rəngli qapaqdan və qeyri-şəffaf ağ rəngli gövdədən ibarət kapsullardır.

Farmakoterapevtik qrupu

Antidepressant. ATC kodu: N06AX21.

Farmakoloji xüsusiyyətləri

Farmakodinamikası Duloksetin antidepressantdır, serotoninin və noradrenalinin geriyə udulmasının inhibitorudur və histaminergik, dofaminergik, xolinergik və adrenergik reseptorlara əhəmiyyətli affinliyə malik olmadan dofaminin udulmasını zəif ləngidir. Depressiyanın müalicəsi zamanı duloksetinin təsir mexanizmi serotoninin və noradrenalinin geriyə udulmasının ləngitməsindən ibarətdir, bunun nəticəsində MSS-nə serotoninergik və noradrenergik neyrotransmissiya yüksəlir. Duloksetin ağrı sindromunun ləngidilməsinin mərkəzi mexanizminə malikdir, bu isə ilk növbədə neyropatik etiologiyalı ağrı sindromu zamanı ağrı qapısının artması ilə təzahür edir. Farmakokinetikası Sorulması Duloksetin daxilə qəbul zamanı yaxşı sorulur. Sorulma preparatın qəbulundan 2 saat sonra başlayır. Preparat maksimal konsentrasiyasını qəbuldan 6 saat müddətində toplayır. Qida qəbulu preparatın maksimal konsentrasiyasına təsir göstərmir, lakin maksimal konsentrasiyaya çatma vaxtını 6 saatdan 10 saata qədər artırır, bu isə dolayı olaraq sorulmanı azaldır (təxminən 11%). Paylanması Duloksetin plazma zülalları, əsasən albuminlə və α1-turş qlobulin ilə yaxşı birləşir (>90%). Qaraciyər və ya böyrəklərin funksiyasının pozulmaları plazma zülalları ilə birləşmə dərəcəsinə təsir göstərmir. Metabolizmi Duloksetin qaraciyərdə CYP2D6 və CYP1A2 izofermentlər vasitəsilə aktiv metabolizmə uğrayır, iki metabolit (4-hidroksiduloksetin qlükuronid; 5-hidroksi-6-metoksiduloksetin sulfat) əmələ gətirir. Dövr edən metabolitlər farmakoloji aktivliyə malik deyil. Xaric olması Duloksetinin yarımxaricolma dövrü 12 saat təşkil edir. Duloksetinin orta klirensi 101 l/saat təşkil edir. Ayrı-ayrı qrup xəstələr Cins: baxmayaraq ki, qadınlar və kişilər arasında farmakokinetik fərqlər aşkar olunmuşdur (qadınlarda orta klirensi daha aşağıdır), bu fərqlər o qədər çox deyil ki, cinsindən asılı olaraq dozanın korreksiya edilməsinə ehtiyac yaransın. Yaş: baxmayaraq ki, orta və yaşlı xəstələr arasında farmakokinetik fərqlər aşkar olunmuşdur (AUC- “konsentrasiya-zaman” əyrisi altında sahə və preparatın yarımxaricolma dövrünün davametmə müddəti yaşlılarda daha çoxdur) , bu fərqlər kifayət qədər deyil ki, yalnız xəstənin yaşından asılı olaraq doza dəyişdirilsin. Böyrəklərin funksiyasının pozulması: böyrəklərin funksiyasının ağır pozulmaları olan (XBÇ – xronik böyrək çatışmazlığının terminal mərhələsi), hemodializdə olan xəstələrdə duloksetinin C (maksimalmax konsentrasiya) və orta ekspozisiyası – AUC göstəricisi 2 dəfə yüksəlir. Bununla əlaqədar böyrəklərin funksiyasının klinik ifadə olunmuş pozulması olan xəstələrdə preparatın dozasının azaldılmasının məqsədəuyğunluğu məsələsinə baxılmalıdır. Qaraciyər funksiyasının pozulması: qaraciyər çatışmazlığının klinik əlamətləri olan xəstələrdə duloksetinin metabolizminin və xaric olmasının ləngiməsi ilə müşahidə oluna bilər. Qaraciyər funksiyasının orta dərəcədə pozulması ilə (Çayld-Pyu şkalası üzrə B sinfi) qaraciyər sirrozu olan 6 xəstədə 20 mq duloksetinin birdəfəlik qəbulundan sonra duloksetinin yarımxaricolma dövrü, orta ekspozisiyanın (AUC) beşqat artması ilə müvafiq cinsə mənsub və yaşda olan sağlam insanlara nisbətən təxminən 15% yüksək olmuşdur. Baxmayaraq ki, sirrozlu xəstələrdə C sağlam insanlarda olduğu kimi olmuşdur, yarımxaricolma dövrümax təxminən 3 dəfə uzun olmuşdur.

İstifadəsinə göstərişlər

Böyük depressiv pozulma Diabetik periferik neyropatik ağrı Generalizəolunmuş həyəcan pozulmaları Fibromialgiya Skelet-əzələ sisteminin xroniki ağrı sindromu (sümüklərdə, oynaqlarda və ya əzələlərdə hiss edilən xroniki ağrı, daimi və ya təkrarlanan gərilmə, ağrı və ya sərtlik hissi) Xroniki bel ağrıları Osteoartritlərlə əlaqədar xroniki ağrı.

Əks göstərişlər

Preparata qarşı yüksək həssaslıq; Monoaminoksidazanın inhibitorları ilə (MAOİ) eyni vaxtda istifadə ( bax: “Xüsusi göstərişlər”); Kompensəolunmamış bağlıbucaqlı qlaukoma; 18 yaşa qədər uşaqlar; Saxaraza/izomaltaza çatışmazlığı, fruktozaya qarşı dözümsüzlük, qlükoza-qalaktoza malabsorbsiyası; Qaraciyər çatışmazlığı ilə müşayiət olunan qaraciyər xəstəlikləri; CYP1A2 izofermentinin güclü inhibitorları ilə (fluvoksamin, siprofloksasin, enoksasin) eyni vaxtda qəbulu; Ağır XBÇ (kreatinin klirensi (KK) 30 ml/dəq-dən az); Nəzarət olunmayan arterial hipertenziya.

Xüsusi göstərişlər və ehtiyat tədbirləri

Monoaminooksidazanın inhibitorları (MAOİ) Serotoninin geriyə udulmasının inhibitorunu MAOİ ilə kombinasiyada qəbul edən xəstələrdə nadir hallarda letal nəticələnən ciddi reaksiyalar qeyd edilmişdir. Bunların arasında hipertermiya, rigidlik, mioklonus, həyati vacib funksiya göstəricilərinin kəskin dəyişmələri ilə müşahidə olunan periferik pozulmalar, deliriy və komaya keçən oyanıqlıq daxil olmaqla psixi statusun dəyişməsinə rast gəlinmişdir. Bu reaksiyalar həmçinin MAOİ təyininə qədər serotoninin geriyə tutulması inhibitoru ləğv edilmiş xəstələrdə də müşahidə olunmuşdur. Bəzən xəstələrdə bədxassəli neyroleptik sindrom üçün xarakter simptomlar müşahidə olunmuşdur. Duloksetin və MAOİ birgə istifadəsinin effektləri nə insanlarda, nə də heyvanlarda qiymətləndirilməmişdir. Bu səbəbdən bu faktı nəzərə alsaq ki, duloksetin həm serotoninin, həm də noradrenalinin geriyə udulmasının inhibitorudur, duloksetini MAOİ ilə kombinasiyada qəbul etmək və ya MAOİ müalicənin kəsilməsindən sonra ilk 14 gün ərzində qəbul etmək məsləhət görülmür. Duloksetinin yarımxaricolma müddətini nəzərə alaraq, duloksetin qəbulu bitəndən 5gün sonra MAOİ qəbul etmək olar. Maniakal/hipomaniakal vəziyyətlərin kəskinləşməsi MSS təsir göstərən analoji preparatların qəbulunda olduğu kimi, anamnezində maniakal epizodlar olan xəstələrdə duloksetini ehtiyatla istifadə etmək lazımdır. Epileptik tutmalar MSS təsir göstərən analoji preparatların qəbulunda olduğu kimi, anamnezində epileptik tutmalar olan xəstələrdə duloksetini ehtiyatla istifadə etmək lazımdır. Sui-qəsd davranışlar Depressiyası olan və bəzi digər psixi pozğunluqları olan xəstələrin hamısında suiqəsd törətmə təhlükəsi var. Buna görə özünəqəsd etmə təhlükəsi daha yüksək olan xəstələr müalicə müddətində ciddi tibbi müşahidə altında olmalıdırlar. Duloksetin ilə oxşar farmakoloji təsir mexanizminə malik digər preparatların qəbulu zamanı olduğu kimi (serotoninin geriyə udulmasının selektiv inhibitorları – SGUSİ, serotonin və noradrenalinin geriyə udulmasının inhibitorları – SNGUİ), duloksetindən istifadə vaxtı, yaxud onun dayandırılması zamanı bəzi hallarda suiqəsd fikirlər və suiqəsd davranışların inkişaf etməsinə səbəb ola bilər. 18 yaşdan kiçik xəstələrdə duloksetinin istifadəsi tədqiq olunmamışdır və bu preparat belə xəstələrdə istifadə üçün nəzərdə tutulmayıb. Duloksetin qəbulu və bu yaş qrupundan olan xəstələrdə suiqəsd halların yaranması arasında səbəb-nəticə əlaqəsi müəyyən edilməyib. Eyni zamanda psixi pozulmaların müalicəsi üçün istifadə edilən bir sıra antidepressantların tədqiqatlarının nəticələrinin analitik xülasəsi göstərir ki, uşaqlarda, yeniyetmələrdə və 25 yaşdan kiçik böyüklərdə plasebo ilə müqayisədə suiqəsd fikirlər və/və ya suiqəsd davranışların inkişafetmə riskinin yüksəkdir. Həkimlər xəstələrə xəbərdarlıq etməlidir ki, xəstələri narahat edən bütün fikirlər və hisslər barədə həkimə dərhal məlumat versinlər. Qanaxma riski SGUSİ və SNGUİ, o cümlədən duloksetin, qanaxmaların riskini artıra bilər, o cümlədən mədə-bağırsaq qanaxmalarının (“Əlavə təsirləri” böl. bax). Buna görə antikoaqulyantları və/və ya trombositlərin funksiyasına təsir edən (məsələn, QSİƏP, aspirin) dərman preparatları qəbul edən xəstələrə və anamnezdə qanaxmalara meyilli olan xəstələrə duloksetini ehtiyatla təyin etmək lazımdır. Hiponatriemiya Nadir hallarda hiponatriemiya barədə məlumatlar qeyd olunub (bəzi hallarda zərdabda natrium səviyyəsi 110 mmol/l aşağı olub). Bu halların əksəriyyəti yaşlı xəstələrdə, xüsusilə anamnezində yaxın zamanlarda maye balansının pozulması və ya maye balansının dəyişilməsinə gətirən hallar qeyd olunan xəstələrdə baş verib. Hiponatriemiya antidiuretik hormonun qeyri-adekvat sekresiyası nəticəsində yarana bilər. Hiponatriemiya qeyri-spesifik simptomlarla (başgicəllənmə, zəiflik, ürəkbulanma, qusma, şüurun qarışması, yuxuyameyillik, yorğunluq kimi) özünü büruzə verə bilər. Ağır hallarda bayılma, qıcolma kimi əlamətlər ola bilər. Midriaz Duloksetinin qəbulu zamanı midriaz halları müşahidə olunmuşdur, bu səbəbdən gözdaxili təzyiqi yüksək olan xəstələrə və ya kəskin bağlıbucaqlı qlaukomanın inkişafetmə riski olan şəxslərdə duloksetinin təyini zamanı ehtiyatlı olmaq lazımdır. Qaraciyər və ya böyrəklərin funksiyasının pozulması Böyrəklərin funksiyasının ağır pozulması (KK< 30ml/dəq) və ya ağır qaraciyər çatışmazlığı olan xəstələrdə plazmada duloksetinin konsentrasiyasının yüksəlməsi müşahidə olunur. Əgər belə xəstələrdə duloksetinin qəbulu klinik olaraq əsaslandırılmışdırsa, preparatın daha kiçik başlanğıc dozalarını istifadə etmək lazımdır. Arterial təzyiqin yüksəlməsi Tək-tək hallarda duloksetin ilə müalicə dövründə arterial təzyiqin yüksəlməsi qeyd edilmişdir. Arterial hipertenziyası və/və ya digər ürək-damar xəstəlikləri olan xəstələrdə arterial təzyiqin ölçülməsi məsləhət görülür. Qaraciyər fermentlərinin aktivliyinin artması Klinik tədqiqatlarda duloksetin qəbul edən bəzi xəstələrdə qaraciyər fermentlərinin aktivliyinin yüksəlməsi qeyd olunmuşdur. Müşahidə olunan kənaraçıxmalar bir qayda olaraq keçici xarakter daşıyır və sərbəst, yaxud duloksetinin kəsilməsindən sonra aradan qalxır. Qaraciyər fermentlərinin aktivliyinin ciddi yüksəlməsi (normanın yuxarı həddindən 10 dəfə və daha artıq) , həmçinin qaraciyərin xolestatik və ya qarışıq genezli zədələnməsi nadir halda qeyd olunmuşdur. Bir sıra hallarda bu əlamətlər alkoqolun həddən artıq istifadəsi və ya əvvəlcədən qaraciyər xəstəliklərinin olması ilə əlaqədar olmuşdur. Yüksək miqdarda alkoqoldan istifadə edən, həmçinin qaraciyər xəstəlikləri olan xəstələrdə duloksetini ehtiyatla istifadə etmək məsləhət görülür. Ehtiyatla Maniya və bipolyar pozulma (o cüm. anamnezdə), qıcolmalar (o cüm. anamnezdə), gözdaxili hipertenziya və ya kəskin qlaukoma tutmasının inkişafetmə riski, özünəqəsd fikirləri və anamnezdə özünə qəsd cəhdləri olan, yüksək hiponatriemiya riski (yaşlı xəstələr, qaraciyər sirrozu, dehidratasiya, diuretiklərin qəbulu), qaraciyər funksiyasının pozulması və böyrək çatışmazlığı (KK 30-60 ml/dəq) olan xəstələrdə ehtiyatla istifadə edilməlidir.

Digər dərman vasitələri ilə qarşılıqlı təsiri

CYP1A2 izoferment ilə metabolizə olunan preparatlar Duloksetinin eyni vaxtda istifadəsi (60 mq gündə 2 dəfə) CYP1A2 izoferment ilə metabolizə olunan teofillinin farmakokinetikasına əhəmiyyətli təsir göstərməmişdir. Duloksetin CYP1A2 izoferment substratlarının metabolizminə klinik əhəmiyyətli təsir göstərməsi az ehtimal olunur. CYP1A2 izoferment inhibitorları CYP1A2 izofermentin duloksetinin metabolizmində iştirak etməsi ilə əlaqədar duloksetinin potensial CYP1A2 izoferment inhibitorları ilə eyni vaxtda qəbulu, duloksetinin konsentrasiyasının yüksəlməsinə gətirib çıxara bilər. Güclü CYP1A2 izoferment inhibitoru fluvoksamin (100 mq gündə 1 dəfə) duloksetinin orta plazma klirensini təxminən 77% azaltmışdır və AUC isə 6 dəfə artırmışdır. Ona görə TINORA0-1 CYP1A2 fermenti inhibitorları ilə (fluvoksamin) birgə təyin olunmamalıdır. Duloksetinin CYP1A2 izoferment inhibitorları ilə təyin olunması zamanı (məsələn, bəzi xinolon antibiotiklər) ehtiyatlı olmaq və duloksetinin daha kiçik dozalarını istifadə etmək lazımdır. CYP1D6 izoferment ilə metabolizə olunan preparatlar Duloksetin zəif CYP2D6 izoferment inhibitorudur. Duloksetinin gündə 2 dəfə 60mq dozada CYP2D6 izoferment substratı dezipraminin birdəfəlik istifadəsi ilə birgə qəbulu zamanı dezipraminin AUC 3 dəfə yüksəlir. Duloksetinin eyni vaxtda qəbulu (40mq gündə 2 dəfə) tolterodinin (2 mq gündə 2 dəfə) tarazlıq konsentrasiyasını 71% yüksəltmişdir, lakin 5-hidroksimetabolitin farmakokinetikasına təsir göstərməmişdir. Beləliklə, duloksetinin əsasən CYP2D6 izoferment sistemi ilə metabolizə olunan və dar terapevtik indeksə malik (risperidon, trisiklik antidepressantlar, nortriptilin, amitriptilin və imipramin) preparatlarla istifadəsi zamanı ehtiyatlı olmaq lazımdır, xüsusən də, əgər onlar dar terapevtik indeksə malikdirlərsə (flekainid, propafenon və metaprolol) CYP2D6 izoferment inhibitorları. CYP2D6 izofermenti duloksetinin metabolizmində iştirak etdiyi üçün, duloksetinin potensial CYP2D6 izoferment inhibitorları ilə eyni vaxtda istifadəsi duloksetinin konsentrasiyasının artmasına gətirib çıxara bilər. Paroksetin (20 mq gündə 1 dəfə) duloksetinin orta klirensini təxminən 37% azaltmışdır. Duloksetinin CYP2D6 izoferment inhibitorları ilə istifadəsi zamanı (məsələn, serotoninin geriyə udulmasının selektiv inhibitorları – SGUSİ) ehtiyatlı olmaq lazımdır. Oral kontraseptivlər və digər steroid preparatlar In vitro müayinələrin nəticələri göstərir ki, duloksetin CYP3A izofermentin katalitik aktivliyini gücləndirmir. In vivo dərman qarşılıqlı təsirinin spesifik müayinələri keçirilməyib. Antikoaqulyantlar və antitrombotik preparatlar Farmakodinamik qarşılıqlı təsiri ilə bağlı qanaxmaların yüksək potensial riski ilə əlaqədar duloksetin ilə birlikdə antikoaqulyantları və ya antitrombotik preparatları istifadə etdikdə ehtiyatlı olmaq lazımdır. Bundan əlavə, duloksetin ilə birlikdə varfarin istifadə etdikdə beynəlxalq normallaşdırılmış nisbətin dərəcəsi (BNN) yüksəlir. Buna baxmayaraq duloksetinlə birlikdə varfarinin istifadəsi farmakologiyanın klinik müayinələr çərçivəsində sağlam könüllülərdə stabil şəraitdə BNN orta göstəricisinə nisbətən klinik əhəmiyyətli dəyişilməsini və ya varfarinin sağ və ya sol izomerinin farmakokinetikasının dəyişilməsini aşkar etməyib. Antasidlər və H -histamin reseptorların antaqonistləri2 Duloksetin ilə birlikdə tərkibində alüminium və maqnezium olan antasidlərin istifadəsi və ya duloksetin və famotidinin birgə istifadəsi duloksetinin 40mq dozalarla istifadəsi zamanı onun absorbsiya dərəcəsinə əhəmiyyətli təsir göstərməyib. CYP1A2 izofermentin induktorları Populyasion farmakokinetik analiz göstərdi ki, siqaret çəkməyən xəstələrlə müqayisədə, siqaret çəkən xəstələrdə duloksetinin plazma konsentrasiyası 50% aşağıdır. MSS təsir göstərən preparatlar Duloksetinin digər preparatlar və MSS təsir göstərən vasitələrlə, xüsusən oxşar təsir mexanizminə malik preparatlarla, alkoqol ilə birgə istifadəsi zamanı ehtiyatlı olmaq lazımdır. Serotoninergik təsirə malik digər preparatlar ilə eyni vaxtda istifadəsi (məsələn, SGUQİ və SGUSİ, triptanlar və tramadol) serotonin sindromunun inkişafına gətirib çıxara bilir. Serotonin sindromu Nadir hallarda SGUSİ (məsələn, paroksetin, fluoksetin) və serotoninergik preparatların birgə istifadəsində serotonin sindromu müşahidə olunur. Duloksetinlə birlikdə SGUSİ kimi serotoninergik antidepressantları, trisiklik antidepressantları (klomipramin və ya amitriptilin), venlofaksin və ya triptanları, tramadolu, xinidini, triptofanı və dazıotunu istifadə etdikdə ehtiyatlı olmaq lazımdır. Qanın zülalları ilə yüksək dərəcədə birləşən preparatlar Duloksetin əhəmiyyətli dərəcədə plazma zülalları ilə birləşir (90%). Bu səbəbdən plazma zülalları ilə yüksək dərəcədə birləşən digər preparat qəbul edən xəstəyə duloksetinin təyin edilməsi hər iki preparatın sərbəst radikallarının konsentrasiyasının yüksəlməsinə gətirib çıxara bilər.

Hamiləlik və laktasiya dövründə istifadəsi

Duloksetinin hamiləlik zamanı istifadəsinə dair kifayət qədər məlumat yoxdur. Hamiləlik zamanı yalnız xəstə üçün preparatın potensial faydası döl üçün potensial riskdən kifayət qədər yüksək olduğu halda təyin etmək mümkündür . Xəstələr xəbərdar olmalıdırlar ki, duloksetin ilə müalicə dövründə hamiləlik baş verərsə və ya planlaşdırılarsa, onlar bu barədə müalicə həkiminə mütləq məlumat verməlidirlər. Epidemioloji məlumatlar göstərir ki, hamiləlik zamanı, xüsusilə gec mərhələlərdə serotoninin geriyə udulmasının selektiv inhibitorlarının (SGUSİ) istifadəsi yenidoğulmuşların persistəedici ağciyər hipertenziyasının riskini artıra bilər. Baxmayaraq ki, SGUSİ istifadəsi və yenidoğulmuşların persistedici ağciyər hipertenziyasının qarşılıqlı əlaqəsinin tədqiqinə dair məlumat yoxdur, duloksetinin təsir mexanizmini nəzərə alaraq (serotoninin geriyə udulmasının inhibə edilməsi) potensial risk istisna olunmur. Digər serotoninergik preparatların təyinində olduğu kimi hamiləliyin gec mərhələsində ana duloksetini istifadə etdikdə yenidoğulmuşlarda “ləğvetmə” sindromu müşahidə edilə bilər. “Ləğvetmə” sindromuna aşağıdakı simptomlar aiddir: arterial təzyiqin enməsi, tremor, yüksək sinir-reflektor oyanıqlıq sindromu, qidalanmanın çətinliyi, respirator disstress-sindrom, qıcolmalar. Simptomların əksəriyyəti doğuş zamanı və ya doğuşdan sonra bir neçə gün ərzində müşahidə olunur. Nəzərə alsaq ki, duloksetin ana südünə keçir (döldə konsentrasiyası mq/kq bədən kütləsinə hesabı ilə anada olan konsentrasiyanın təxminən 0,14%-i), duloksetin ilə müalicə dövründə uşaq əmizdirmək məsləhət görülmür.

Nəqliyyat vasitələrini və digər potensial təhlükəli mexanizmləri idarəetmə qabiliyyətinə təsiri

Duloksetinin qəbulu fonunda sedasiya, yuxululuq və digər əlavə təsirlər müşahidə oluna bilər. Bununla əlaqədar duloksetin qəbul edən xəstələrə təhlükəli mexanizmlər, o cümlədən avtomobil idarəetmək məsləhət görülmür.

İstifadə qaydası və dozası

Daxilə qəbul edilir. Preparatın qəbulu qidadan asılı deyildir. Kapsullar bütöv udulmalıdır. Onları çeynəmək və ya sındırmaq olmaz. Preparatı qidaya əlavə etmək və ya mayelərlə qarışdırmaq olmaz. Böyük depressiv pozulma Başlanğıc və tövsiyə edilən dəstəkləyici doza qidanın qəbulundan asılı olmamaqla sutkada 1 dəfə 60mq təşkil edir. Klinik tədqiqatlarda sutkada 60mq-dan 120mq maksimal dozaya qədər istifadə edilən dozaların təhlükəsizliyi qiymətləndirilmişdir. Buna baxmayaraq, tövsiyə edilən başlanğıc dozaya cavab verməyən xəstələrdə dozanın artırılması zamanı hər hansı bir klinik yaxşılaşma haqqında təsdiq qeyd olunmamışdır. Müalicəyə qarşı cavab müalicənin başlanmasından 2-4 həftədən sonra qeyd olunur. Antidepressantlarla müalicəyə qarşı cavabın əldə olunmasından sonra əlamətlərin geri dönməməsi üçün müalicənin bir neçə ay ərzində davam edilməsi tövsiyə olunur. Duloksetinə cavab verən və anamnezində təkrarlanan böyük depressiya halları olan xəstələrdə duloksetinin 60-120mq/sut. dozalarla uzunmüddətli təyinatı müsbət nəticə verir. Generalizə olunmuş həyəcan pozulması Generalizə olunmuş həyəcan pozulması olan xəstələrdə tövsiyə edilən başlanğıc doza qidanın qəbulundan asılı olmayaraq sutkada 30mq təşkil edir. Müalicəyə cavab verilmədiyi halda doza 60 mq-dək artırıla bilər ki, əksər xəstələr üçün bu adi dəstəkləyici dozadır. Generalizə olunmuş həyəcan pozulması ilə yanaşı böyük depressiyası olan xəstələrdə başlanğıc və dəstəkləyici doza sutkada 60mq təşkil edir (yuxarıda göstərilən tövsiyələrə bax). Klinik tədqiqatlarda 120mq/sut. qədər dozaların artırılması zamanı müalicənin effektiv və təhlükəsiz olduğu göstərilmişdir. Buna görə 60mq dozaya kifayət dərəcədə cavab verməyən xəstələrdə dozanın 90mq və ya 120mq qədər artırılması məqsədəuyğundur. Dozanın artırılması klinik cavab və dözümlülüyə əsasən müəyyən olunmalıdır. Aparılan müalicəyə cavab əldə olunandan sonra şikayətlərin təkrarlanmasının qarşısını almaq üçün müalicəni bir neçə ay ərzində davam etdirmək tövsiyə olunur. Diabetik periferik neyropatik ağrı Başlanğıc və tövsiyə edilən dəstəkləyici doza qidanın qəbulundan asılı olmayaraq sutkada 1 dəfə 60mq təşkil edilir. Klinik tədqiqatlar zamanı sutkada 60mq-dan 120mq maksimal dozaya qədər istifadə edilən dozaların (bərabər dozalara bölünmüş) təhlükəsizliyi qiymətləndirilmişdir. 60mq dozaya kifayət qədər cavab göstərməyən bəzi xəstələrdə yüksək dozaların verilməsi nəticəsində əldə olunan yaxşılaşma duloksetinin plazmadaki konsentrasiyasının nəzərə çarpacaq dərəcədə fərdi dəyişilməsi ilə xarakterizə olunur. Müalicəyə qarşı cavabın qiymətləndirilməsi 2 aydan sonra keçirilməlidir. Müalicə zamanı effektin qiymətləndirilməsi müntəzəm olaraq keçirilməlidir (hər 3 aydan bir). Fibromialgiya Başlanğıc müalicə TINORA preparatının tövsiyə edilən dozası sutkada 1 dəfə 60mq təşkil edir. Xəstələrin preparata adaptasiyasını təmin etmək məqsədilə müalicəni bir həftə ərzində 30mq doza ilə başlamaq, sonra isə sutkada 1 dəfə 60mq olmaqla davam etdirmək lazımdır. Daha yüksək dozaların üstünlüyü barədə sübut yoxdur. Müalicənin davam edilməsi: fibromialgiyanın müalicəsində TINORA preparatının effektivliyi 3 aya qədər davam edən plasebo nəzarətli klinik tədqiqatlarda göstərilmişdir. Daha uzun müddətli tədqiqatlarda TINORA preparatın effektivliyi müəyyən olunmamışdır, lakin müalicənin müddəti xəstənin müalicəyə fərdi cavabına əsasən uzadıla bilər. Xroniki Skelet-əzələ Ağrısı (XSƏA) Başlanğıc müalicə TINORA preparatının tövsiyə edilən dozası sutkada 1 dəfə 60mq təşkil edir. Xəstələrin preparata adaptasiyasını təmin etmək məqsədilə müalicəni bir həftə ərzində 30mq doza ilə başlamaq və sonradan 60mq-a çatdırmaq olar. 60mq-dan artıq dozanın əlavə klinik əhəmiyyətə malik olması, hətta 60mq-a cavab verməyən xəstələrdə belə, təsdiq edilməmişdir. Əlavə olaraq, yüksək doza yan təsirlər ilə şərtlənir. TINORA preparatının effektivliyi 13 həftədən artıq istifadəsi plasebo ilə nəzarətlənən klinik tədqiqatlarda öyrənilməyib. Böyrək çatışmazlığı olan xəstələr Yüngül və orta ağır böyrək disfunksiyası zamanı (kreatininin klirensi 30-80ml/dəq) dozanın korreksiyası tələb olunmur. TINORA preparatının ağır böyrək disfunksiyası zamanı (kreatininin klirensi <30ml/dəq.) istifadəsi əks göstərişdir. Qaraciyər çatışmazlığı olan xəstələr Qaraciyər çatışmazlığı olan pasiyentlərə preparatı təyin etmək olmaz. Pediatrik populyasiya 18 yaşa qədər xəstələrə duloksetini təyin etmək tövsiyə olunmur, çünki bu yaş qrup xəstələrdə preparatın effektivliyi və təhlükəsizliyi haqqında kifayət qədər məlumat yoxdur. Yaşlılar Yaşlılarda dozanın korreksiyasına ehtiyac tələb olunmur, hərçənd, dozanın böyük depressiv pozulma və ya generalizə olunmuş həyəcan pozulması olan yaşlılarda 120mq-dək yüksəldilməsi zamanı ehtiyatlı olmaq məsləhət görülür. Müalicənin birdən dayandırılması Müalicəni birdən kəsməkdən çəkinmək lazımdır. Duloksetinlə müalicəni dayandırdıqda “ləğv edilmə” sindromunun yaranması təhlükəsinin qarşısını almaq üçün dozanı 1-2 həftə ərzində tədricən azaltmaq lazımdır. Əgər dozanın azaldılmasından sonra və ya müalicənin dayandırılmasından sonra “ləğv edilmə” sindromunun nəzərə çarpacaq simptomları müşahidə olunarsa, əvvəlcədən təyin olunmuş dozanın qəbulunun davam edilməsi məqsədə uyğundur. Sonra isə həkim dozanı nisbətən daha yavaş templə aşağı salmaqla tədricən müalicəni dayandıra bilər.

Əlavə təsirləri

Tinora qəbul edən xəstələrdə ən çox rast gələn əlavə effektlər: ürəkbulanma, başağrısı, ağızda quruluq, yuxuya meyillilik və başgicəllənmə olmuşdur. Bu əlavə təsirlərin əksəriyyəti yüngül və orta dərəcəli olmuşdur, müalicənin əvvəlində baş vermişdir və sonra nəzərə çarpacaq qədər azalmışdır. 1№-li cədvəldə klinik tədqiqatlarda və/və ya postqeydiyyat dövründə qeyd olunmuş əlavə təsirlər və laborator göstəricilərin normadan kənara çıxması təqdim olunub: Cədvəl 1. Çox tez-tez Tez-tez Bəzən Nadir hallarda Çox nadir (≥ 10%) (˂10% və ≥1%) (˂1% və ≥0,1%) (˂0,1% və ≥0,01%) (˂0,01%) İnfeksion və parazitar xəstəlikləri Laringit İmmun sistemə Anafilaktik reaksiya Hiperhəssaslıq Endokrin sistemə Hipotireoz Maddələr mübadiləsinə və qidalanmaya İştahanın azalması Hiperqlikemiya Susuzlaşma (şəkərli diabetli xəstələrdə Hiponatriemiya xüsusilə tez-tez qeyd edilir) Antidiuretik hormonun qeyri- adekvat sekresiya sindromu Psixikanın pozulması 10 5,22 5,22 Təşviş Suisid fikirlər Suisid dav-ranış Yuxusuzluq Yuxu pozğunluqları Maniya Həyəcanlıq Bruksizm Hallüsinasiyalar 20 19 4 Qeyri-adi yuxular Dezorientasiya Aqressiya və düşmənçilik Libidonun zəifləməsi Apatiya (libidonun itməsi daxil olunmaqla) Orqazmın pozulması (anorqazmiya daxil olunmaqla) Sinir sisteminə Baş ağrısı Tremor Mioklonus Serotonin sindromu 18 22 1 Yuxuya Paresteziyalar Akatiziya Qıcolmalar 11 6 meyillik Başgicəllənmə Yüksək oyanıqlıq Psixomotor oyanma Letargiya Diqqətin pozulması Ekstrapiramid pozğunluqlar Disgevziya Diskineziya Narahat ayaqlar sindromu Yuxunun keyfiyyətinin pozulması Görmə orqanına Görmənin aydın Midriaz Qlaukoma olmaması Görmənin pozulması Gözlərdə quruluq Eşitmə orqanına və labirintə Qulaqlarda küy Vertiqo Qulaqlarda ağrı Ürəyə Ürək döyünmə hissi Taxikardiya Supraventrikulyar aritmiya, əsasən qulaqcıqların fibrilyasiyası Damarlara 3,22 3,6 Hiperemiya (“başa Hipertenziya Hipertonik kriz doğru qanın axması Ətraflarda soyuma hissi hissi” daxil Ortostatik hipotenziya olunmaqla) Bayılmalar Arterial təzyiqin 3,14 yüksəlməsi Tənəffüs sisteminə, döş qəfəsi və divararalığı orqanlarına Əsnəmə Boğazda sıxıntı hissi Ağız udlaqda ağrı Burun qanaxması Mədə-bağırsaq sisteminə Ürəkbulanm Diareya Mədə-bağırsaq Stomatit a (24.3%) Qusma qanaxmaları Ağızda qoxu Ağızda Dispepsiya (qarında Qastroenterit Hematohevziya quruluq diskomfort daxil Gəyirmə (12.8%) olunmaqla) Qastrit Meteorizm Disfagiya Qarında ağrı Qəbizlik Qaraciyərə və ödçıxarıcı yollara 3 6 Hepatit Qaraciyər çatışmazlığı Qaraciyərin kəskin Sarılıq zədələnməsi Dəriyə və dərialtı toxumaya Yüksək tərləmə Gecələr tərləmə Stivens-Conson sindromu Toxumaların Səpgi Övrə Angionevrotik ödem kontuziyası Qaşınma Kontakt dermatit Soyuq tər Fotosensibilizasiya Göyərmələrin əmələ gəlməsinə yüksək meyllik Skelet-əzələ sisteminə və birləşdirici toxumaya Sümük-əzələ ağrısı Əzələ qıcolmaları Trizm Əzələ spazmaları Əzələlərdə məhdudluq Böyrəklərə və sidikçıxarıcı yollara Sidik ifrazının Sidiyin ləngiməsi Sidiyin qeyri-adi qoxusu tezləşməsi Sidik ifrazının əvvəlində Dizuriya çətinlik Nikturiya Poliuriya Sidik axının zəifləməsi Cinsiyyət orqanlarına və süd vəzilərinə Erektil disfunksiyası Cinsiyyət disfunksiyası Menopauza simptomları Eyakulyasiyanın Ginekoloji qanaxmalar Qalaktoreya pozulması Menstrual siklin pozulması Hiperprolaktinemiya Eyakulyasiyanın Yumurtalıqlarda ağrı ləngiməsi Ümumi pozğunluqlar və yeridilən nahiyədə baş verən pozulmalar 8 22 Yıxılmalar Sinədə ağrı Dadbilmə hissinin Qeyri-adi hisslər dəyişilməsi Soyuqluq hissi Yüksək yorğunluq Susuzluq Titrəmə Halsızlıq İstilik hissi Yerişin pozulması Laborator və instrumental məlumatlar Bədən kütləsinin Bədən kütləsinin artması Qanda xolesterinin azalması Alanınaminotransferazanın, konsentrasiyasının aspartataminotransferazanı yüksəlməsi n, qələvi fosfatazanın, γ- qlutamiltranspeptidazanın, bilirubinin, kreatinfosfokinazanın konsentrasiyalarının yüksəlməsi, qaraciyər fermentlərin göstəricilərinin normadan kənara patoloji çıxması Hiperkaliemiya Qulaqlarda küy və qıcolma halları duloksetinlə müalicə bitdikdən sonra da həmçinin qeyd olunmuşdur Ortostatik hipotenziya və bayılmalar xüsusən müalicənin əvvəlində qeyd olunmuşdur ”Xüsusi göstərişlər” böl. bax Aqressiya və düşmənçilik halları xüsusilə duloksetinlə müalicənin əvvəlində və ya müalicə bitdikdən sonra qeyd olunmuşdur Suisid fikirlər və ya suisid davranış halları duloksetinlə müalicə zamanı və ya müalicə bitdikdən sonra erkən dövrdə qeyd olunmuşdur Arzuolunmaz reaksiyaların ehtimalı başvermə tezliyi. Klinik tədqiqatlar zamanı müşahidə olunmamışdır Hemorragik diareya, mədə-bağırsaq traktın aşağı hissələrindən qanaxmalar, qan ilə qusma, hemorroidal qanaxmalar, melena, rektal qanaxmalar, xora, qanaxmalar həmçinin daxildir. Yıxılmalar ən tez-tez yaşlı xəstələrdə baş vermişdir (≥65 yaş) Qarnın yuxarı və aşağı hissələrində ağrı, qarnın ön divarının gərginliyi, qarında diskomfort, qastrointestinal ağrı daxil olmaqla Daxili titrəmə, hərəki narahatçılıq, gərginlik, psixomotor oyanma daxil olmaqla Gecəyarısı ayılmalar, səhər erkəndən ayılma, yuxuya getmədə çətinlik daxil olunmaqla Hipersomnia, sedasiya daxil olmaqla Asteniya daxil olmaqla Sistolik və diastolik arterial təzyiqin yüksəlməsi, sistolik arterial hipertenziya, diastolik hipertenziya, hipertoniya xəstəliyi daxil olmaqla Anoreksiya daxil olmaqla Əzələ rigidliyi daxil olmaqla Mialgiya və boyunda ağrı daxil olmaqla Hipesteziya, üz nahiyəsində hipesteziya, genital nahiyədə hipesteziya, ağız boşluğunda paresteziya, çox nadir hallarda (˃0,01%) elektrik cərəyanı vurma hissi (müalicə ləğv edildikdə) daxil olmaqla Şüurun qarışıqlığı daxil olmaqla Qorxulu yuxu görmələr daxil olmaqla Eyakulyasiyanın olmaması daxil olmaqla Plasebo ilə statistik əhəmiyyətli fərq yoxdur. Duloksetinin ləğv olunması (xüsusən kəskin şəkildə) tez-tez aşağıdakı simptomlardan ibarət olan “ləğv edilmə” sindromunun əmələ gəlməsinə gətirib çıxarır: baş gicəllənmə, sensor pozulmalar (paresteziyalar daxil olmaqla), yuxunun pozulması (yuxusuzluq və parlaq yuxular daxil olmaqla), zəiflik, yuxuya meyillilik, təşviş və ya həyəcan, ürəkbulanma və/və ya qusma, tremor, başağrısı, qıcıqlanma, diareya, hiperhidroz, vertiqo. SGUSİ və serotonin və noradrenalinin geriyə udulma inhibitorlarını (SNGUİ) qəbul etdikdə bu əlamətlər zəif və orta dərəcəli olub, məhdud xarakter daşımışdır. Bu səbəbdən duloksetini ləğv etdikdə dozanın tədricən azaldılması tövsiyə edilir. Duloksetini qısa müddət ərzində qəbul etdikdə (12 həftəyədək) periferik diabetik neyropatiyanın ağrı forması olan xəstələrdə həm duloksetin qəbul etmiş qrupunda, həm də plasebo qrupunda hemoqlobinin konsentrasiyasının saxlanması fonunda qanda acqarına qlükozanın cüzi yüksəlməsi müşahidə olunmuşdur. Duloksetin qəbul etmiş xəstələrdə QT intervalının korreksiya olunmuş qiyməti (ürək yığılmalarının başvermə tezliyinə dair) plasebo qrupunda müvafiq qiymətdən fərqlənməmişdir. Duloksetin qəbul etmiş xəstələr və plasebo qruplarında QT, PR, QRS və ya QTcB intervalların göstəricilərinin arasında klinik əhəmiyyətli fərqlənmə olmamışdır.

Doza həddinin aşılması

Klinik tədqiqatlarda duloksetinin həm ayrıca, həm də digər preparatlar ilə birgə 3000mq-a qədər daxilə birdəfəlik qəbulu ilə doza həddinin aşılması hadisələri məlumdur. Bu zaman hadisələrdən yalnız biri letal nəticələnmişdir. Duloksetinin dozası 1000 mq-dan az olan spontan (postmarketinq) məlumatlarda, bir neçə preparatların kombinəolunmuş qəbulu ilə letal nəticələnən kəskin doza həddinin aşılması qeyd olmuşdur. Duloksetinin doza həddinin aşılması (izoləolunmuş və ya kombinəolunmuş) aşağıdakı simptomlarla müşayiət oluna bilər: yuxululuq, koma, klonik qıcolmalar, serotonin sindromu, qusma və taxikardiya. Klinikaya qədər tədqiqatlarda (heyvanlarda) doza həddinin aşılması ilə əlaqədar əsas intoksikasiya əlamətlərinə mərkəzi sinir sistemi və həzm sistemi tərəfindən pozulmalar aid edilmiş və tremor, klonik qıcolmalar, ataksiya, qusma və iştahanın azalması kimi əlamətlər daxil olmuşdur. Müalicəsi Spesifik antidotu məlum deyil, lakin serotonin sindromunun inkişaf etməsi zamanı siproheptadin ilə korreksion müalicə və bədən temperaturunun normallaşdırılması üsullarının tətbiqi məsləhət görülür. Kifayət qədər təmiz hava axınını təmin etmək lazımdır. Ürək fəaliyyətinin monitorinqinin aparılması və simptomatik və dəstəkləyici müalicənin aparılması ilə yanaşı həyat fəaliyyətinin əsas göstəricilərinə nəzarət tövsiyə olunur. Əgər preparatın daxilə qəbul anından az vaxt keçibsə simptomatik müalicə çərçivəsində mədənin yuyulması göstəriş ola bilər. Sorulmanın məhdudlaşdırılması məqsədilə aktivləşdirilmiş kömür istifadə oluna bilər. Duloksetin yüksək penetrasiyaya malikdir, bununla əlaqədar sürətləndirilmiş diurezin, hemoperfuziyanın, mübadilə perfuziyasının effektivliyi şübhəli sayılır.

Buraxılış forması

Bağırsaqda həll olan kapsullar 30mq. 14 kapsul, blisterdə. 2 blister içlik vərəqə ilə birlikdə karton qutuya qablaşdırılır.

Saxlanma şəraiti

25°C-dən aşağı otaq temperaturunda, orijinal qablaşdırmasında və uşaqların əli çatmayan yerdə saxlamaq lazımdır.

Yararlılıq müddəti

3 il. Yararlılıq müddəti bitdikdən sonra istifadə etmək olmaz. Apteklərdən buraxılma şərti Resept əsasında buraxılır. İstehsalçı/Ünvan “Santa Farma İlaç San. A.Ş.” Turkey. Gebkim Kimya İhtisas Organize Sa. Bölgesi, Çerkeşli Yolu Üzeri, Erol Kiresepi Cad. No: 8, 41455, Dilovası, Kocaeli. Tel.: (+90 262) 674 23 00. Faks: (+90 262) 674 23 21. Qeydiyyat vəsiqəsi sahibi olan sahibkarın adı və ünvanı Santa Farma İlaç San.A.Ş. Okmeydanı, Boruçiçeği Sok. No: 16. 34382 Şişli-İSTANBUL, Türkiyə. Tel.: +90 212 220 64 00. Faks: +90 212 222 57 59. Eksklüziv distributor Azerimed QSC.